2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

72세 남자가 3일 전부터 숨이 더 찬다며 병원에 왔다. 평소에도 걸어 다니다 숨이 차서 쉰 적이 있고 3일 전부터 쌕쌕거리고 숨이 더 차서 잠을 못 잔다고 하였다. 3년 전부터 숨이 차서 흡입제를 사용하고 있다. 45갑 ∙ 년의 흡연자이다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.2℃이다. 코삽입관 산소 3 L/분 투여 후 눈을 감고 있고 흔들면 떴다가 다시 감는다. 가슴 청진 시 양쪽 가슴에서 호흡음이 감소되어 들린다. 가슴 X선사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 혈색소 12.5 g/dL, 백혈구 12,000/mm³

혈소판 240,000/mm³

C반응단백질 55 mg/L (참고치, <10)

혈액요소질소/크레아티닌 30/1.3 mg/dL

동맥혈기체(코삽입관 산소 3 L/분):

pH 7.28, PCO₂ 88 mmHg, PO₂ 70 mmHg

HCO₃^- 37 mmol/L, SaO₂ 94%

정답률 79%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간50초

나의 풀이 시간0초

CC	M/72, 호흡곤란(3d)
Hx	On bronchodilator (3y) 흡연: 45갑년
S/Sx	호흡곤란: 걸어다닐 때 발생 → 잠을 못 잘 정도(3d) 천명음 V/S 140/80 110 24 36.2 Nasal cannula O₂ 3 L/min → drowsy, 호흡음 감소
Lab	WBC↑, CRP↑, BUN↑ ABGA(O₂ 3 L/min): pH↓, PaCO₂↑, HCO₃^-↑
Img	CXR: Bilateral diffuse patchy GGO infiltrates
Etc

Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD), 급성 악화(acute exacerbation)

해설

COPD의 급성 악화에 대한 치료로 산소치료 도중 의식저하가 발생했으므로 기관삽관 및 기계환기를 시행한다.

• 72세 남자가 3일 전 악화된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 긴 흡연력이 있으며, 평소에도 호흡곤란이 있었고, bronchodilator 치료를 받고 있었으므로 COPD가 있었음을 짐작할 수 있다.

• 3일 전부터 호흡곤란이 심해지고 천명음이 생겼으므로, COPD의 급성 악화로 볼 수 있다.

• Leukocytosis, CRP 상승, CXR상 양쪽 폐야에 diffuse하게 patchy한 폐병변이 보이므로 COPD에 호흡기 감염이 합병되어 급성 악화가 발생한 것으로 추정된다.

• Nasal cannula로 O₂ 치료를 하고 있는데도 의식저하가 있으므로 기관삽관의 적응증에 해당하는지 평가해야 한다. O₂ 3 L/min 상태에서 시행한 ABGA상 PaCO₂ 88 mmHg로 매우 심한 hypercapnia가 동반된 respiratory acidosis를 보인다. PaO₂와 SaO₂는 각각 치료 목표인 60~70 mmHg, 88~92%에서 크게 벗어나지 않고, O₂ 3 L/min도 고유량 산소라고 보기는 어려우므로 CO₂ narcosis는 배제할 수 있다.

• 즉, 산소치료가 계획대로 이루어지고 있음에도 불구하고 의식저하가 발생하는 것으로, 이는 기관삽관 및 기계환기의 적응증에 해당한다.

Tip

COPD 급성악화 정리

급성 악화 치료

SABA + 전신 스테로이드 + O₂

NIV: PaCO₂ > 45mmHg, pH < 7.35

Intubation: 의식저하, NIV 실패, 기도확보 어려움

CO₂ narcosis

높은 FiO₂ → PaO₂, SaO₂는 회복되었으나 PaCO₂ 증가 → 의식저하

FiO₂ 감량 필요

오답 선지

• 비침습양압환기(noninvasive ventilation, NIV): COPD 급성 악화의 치료에서 respiratory acidosis나 hypercapnia가 있을 경우 고전적 기계환기보다 선호되지만, 자발호흡을 기대하기 어려울 정도의 의식저하가 발생하면 효율이 떨어진다. 적응증은 아래와 같다.

1. 호흡성 산증 (pH ≤ 7.35 혹은 PaCO₂ ≥ 45 mmHg)

2. 육안으로 관찰되는 심한 호흡곤란 (호흡보조근 사용, 역설적 호흡운동, 늑간수축)

3. 산소치료에도 불구하고 저산소혈증 지속

• 체외막산소공급(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO): 폐 대신 체외순환기를 이용해 oxygenation과 CO₂ removal을 시행하는 것으로, 기관삽관 후 기계환기를 진행해도 ABGA가 호전되지 않을 때 고려한다.

• 산소마스크 10 L/분: 본 증례의 경우 PaO₂와 SaO₂ 수치는 목표치에 비해 낮지 않으므로 추가적으로 O₂ 농도를 늘릴 필요는 없다. 오히려 필요 이상의 고유량 O₂는 CO₂ narcosis를 유발해 hypercapnia를 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다.

• 고유량코삽입관 산소분압 0.8, 40 L/분: 본 증례의 경우 PaO₂와 SaO₂ 수치는 목표치에 비해 낮지 않으므로 추가적으로 O₂ 농도를 늘릴 필요는 없다. 오히려 필요 이상의 고유량 O₂는 CO₂ narcosis를 유발해 hypercapnia를 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다.