2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

27세 여자가 1년 전부터 설사를 한다며 병원에 왔다. 지난 6개월 동안 1주일에 4～5일, 하루에 2～3회 설사를 한다고 한다. 식후에 뒤트는 듯한 복통이 있고 배변 후에는 호전된다고 한다. 체중은 6개월 전 60 kg, 현재 58 kg이다. 수술을 받은 적은 없으며, 혈변은 없었다. 음주 후에 설사와 복통이 악화 된다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.7℃이다. 배는 편평하고 압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 혈색소 13.5 g/dL, 백혈구 4,900/mm³

혈소판 252,000/mm³, 알부민 4.5 g/dL

C반응단백질 1.2 mg/L (참고치, <10)

대변: 잠혈 없음, 충란 없음

칼프로텍틴 13 μg/g (참고치, 0～50)

클로스트리듐독소 없음

대장내시경술: 정상

맹생검: 아교질밴드 없음, 상피내림프구 없음

락툴로스수소날숨검사: 음성

젖당수소날숨검사: 음성

정답률 88%

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CC	F/27, 설사(1y)
Hx
S/Sx	설사: 주 4~5일, 2~3회/day, 음주 후 악화 복통: 식후 발생, 뒤트는 양상, 배변 후 호전, 음주 후 악화 V/S 120/70 68 16 36.7
Lab	Blood: 정상 Stool: 정상
Img
Etc	Colonoscopy: 정상 Blind Bx: Collagen band(-), intraepithelial lymphocyte(-) Lactulose H₂ breath test (-) Lactose H₂ breath test (-)

Imp: 과민성 대장 증후군(irritable bowel syndrome, IBS)

해설

기질적 질환의 증거가 없으며, 6개월 이상 경과한 만성 복통이 설사가 동반되며, 배변 후 호전되므로 IBS로 진단한다.

• 27세 여자가 1년 전 시작된 설사를 주호소로 내원했다.

• 4주 이상 지속되었으므로 만성 설사이다. 거의 매일 수 차례 발생할 정도로 잦은데, 복통이 동반된다. 복통이 배변 후 호전되므로 IBS가 의심된다.

• 복통이 6개월 전부터 있었으며, 설사가 있으므로 IBS의 Rome IV criteria에 합당하다.

• IBS를 진단하기 전에 설사의 기질적 원인질환이 있는지 확인해야 한다. 혈액검사는 정상이다. 대변검사에서 충란이 없으므로 기생충 감염를, calprotectin이 정상이므로 IBD를, Clostridium toxin이 없으므로 PMC를 배제한다.

• Colonoscopy와 Bx 이상이 없으므로 IBD, 미세대장염, 대장암 등이 배제된다. Lactulose H₂ breath test(-)로 소장의 세균과다증식을, lactose H₂ breath test(-)로 유당불내증을 배제할 수 있다.

• 따라서 최종적으로 IBS로 진단한다.

Tip

과민성대장증후군 정리
정의: Rome IV criteria	1) 최소 6개월 전부터 시작된 만성 복통과, 2) 아래 3가지 중 2가지 이상이 지난 3개월 간 1주 1회 이상 있음 (1) 배변 관련 증상 (2) 대변 빈도 변화 관련 증상 (대변 빈도의 급격한 증가 등) (3) 대변 성상 변화 관련 증상 (설사, 변비 등)
임상양상	• 만성 복통, 설사/변비 • 배변에 의해 완화, 스트레스에 의해 악화
치료	• 고섬유질 식이, low-FODMAP 식이 • 대증치료: 지사제, 완하제, 진경제 등

오답 선지

• 미세대장염(microscopic colitis): IBD와 유사하지만 훨씬 경한 임상양상과 경과를 보이며, 대장내시경 상 정상으로 보이는 질환이다. 조직검사로 진단하며, 아형에 따라 collagen bands, intraepithelial lymphocyte 등을 보인다.

• 기능성설사(functional diarrhea): IBS와 비슷하지만, 본 증례는 복통이 명확히 동반되어 있으므로 IBS가 더 적절한 진단명이다.

• 짧은장증후군(short bowel syndrome): 본 증례는 장절제의 수술력이 주어지지 않았으므로 부적절한 진단명이다.

• 원발젖당불내성: Lactose intolerance는 lactose를 스스로 분해하지 못해 장내세균이 대신 분해하며 H₂를 대신 생성하는 질환으로, 본 증례는 lactose H₂ breath test 음성이므로 배제할 수 있다.