2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

69세 여자가 고열이 나고 헛소리를 한다며 병원에 왔다. 3일 전부터 소변이 붉게 나오고 아랫배 통증이 시작되었다고 한다. 폴리도뇨관을 넣었을 때 붉은색 소변이 나왔다. 8년 전 부터 당뇨병으로 경구혈당강하제를 복용하고 있다. 혈압 90/50 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 18회/분, 체온 39.3℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 심전도와 콩팥초음파검사 사진이다. 치료는?

혈액: 혈색소 9.8 g/dL, 백혈구 26,300/mm³

혈소판 86,000/mm³

총단백질/알부민 5.2/3.1 g/dL, 포도당 180 mg/dL

혈액요소질소/크레아티닌 60/3.2 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 135/5.7/94 meq/L

당화혈색소 8.7%

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.35, PaCO₂ 35 mmHg

PaO₂ 80 mmHg, HCO₃^- 18 mmol/L

소변: 비중 1.025, 단백질 (2+), 적혈구 다수/고배율시야

백혈구 다수/고배율시야, 세균 다수

정답률 57%

누적 풀이 횟수 2,200+

평균 풀이 시간66초

나의 풀이 시간0초

CC	F/69, 발열/혼란
Hx	DM on medi (8y)
S/Sx	붉은 소변(3d → Foley insertion 후에도 확인 가능), 하복부 통증(3d) V/S 90/50 98 18 39.3
Lab	WBC↑, PLT↓, alb↓, BUN/Cr↑, K⁺↑, HbA1c↑ ABGA: HCO₃^-↓ U/A: Protein 2+, RBC many/HPF, WBC many/HPF, bacteria many
Img	US: Rt. kidney 8.7cm, Lt. kidney 9.4cm, poor corticomedullary differentiation
Etc	ECG: 특이사항 없음

Imp: 급성신손상(acute kidney injury, AKI), 요로감염(urinary tract infection, UTI)

DDx: 만성신부전(chronic kidney disease, CKD), 당뇨병성신증(diabetic nephropathy, DMN)

해설

요로감염 패혈증에 의한 intrinsic(renal) AKI on CKD가 의심되므로, 원인 질환 치료를 위해 항생제를 투여한다.

• 69세 여자가 발열 및 혼란(confusion)을 주호소로 내원했다.

• 하복부 통증과 붉은 소변이 있는데, U/A 현미경검사상 RBC가 있으므로 혈뇨이다. 단백뇨까지 동반되므로 사구체성 혈뇨로 추정 가능하며, pyuria와 bacteriuria가 있으므로 UTI가 발열과 혈뇨의 원인으로 보인다.

• 39.3도의 매우 높은 고열과 BP가 다소 낮으므로 UTI로 인한 패혈증(urosepsis)이 의심되며, 이로 인해 confusion이 발생했을 것이다. Lab상 leukocytosis, HCO₃^-의 감소 등 sepsis를 시사하는 소견이 다수 존재한다.

• 현재 BUN/Cr과 K⁺이 높은데, sepsis에 의해 AKI가 발생했다고 추정할 수 있다. 그런데 US상 양쪽 신장의 cortex와 medulla의 경계가 모호해지는 poor corticomedullary differentiation이 관찰되는데, 이는 주로 CKD에서 발견된다. 본 환자는 DM으로 투약중이나 HbA1c로 보아 혈당이 제대로 조절되지 않아 DMN에 의한 CKD가 이미 있었고, 거기에 AKI가 합병된 것으로 추론할 수 있다.

• Urosepsis에 의한 AKI는 항생제를 통해 감염을 해결하면 완화될 수 있다. 감염이 지속되어 AKI가 오래 지속될 경우, CKD에 의해 이미 감소되어 있던 신기능은 더욱 악화될 것으로 생각된다.

Tip

• Urosepsis의 경우 carbapenem, piperacillin-tazobactam등의 광범위 항생제를 사용하고, 본 문제와 같은 해의 국가고시 기출문제처럼 경험적으로 3세대 cephalosporin을 사용할 수도 있다.

• 질환별 항생제

오답 선지

• 20% 알부민: 본 증례는 단백뇨와 albuminemia가 있지만, albumin 투여가 필요할 정도로 심각하지는 않다. 또한 septic shock에서 IV crystalloid 투여에도 혈압이 잡히지 않을 경우 albumin을 비롯한 IV colloid를 투여할 수도 있겠으나, 이 또한 본 증례에 해당하지 않는다.

• 지속신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT): 혈역학적으로 불안정하지만 혈액투석이 필요한 환자에게 시행한다. 투석 등 신대체요법은 uremia 합병증, 교정되지 않는 volume overload, hyperK, metabolic acidosis 등이 있을 때 시행한다.

• 농축적혈구 수혈: 현재 Hb가 9.8로 낮지만 pRBC 수혈의 적응증(< 7 g/dL)에는 해당하지 않으므로 부적절하다.

• 글루콘산칼슘 주사: HyperK에 대한 응급 치료로 사용되나, 본 증례는 5.7 mEq/L의 mild hyperK가 있으며, ECG change도 확인되지 않으므로 불필요하다.