2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

72세 남자가 12시간 전부터 소변이 잘 나오지 않는다고 병원에 왔다. 1일 전부터 물설사를 시작하여 3시간 전에 멈췄다고 한다. 입안이 바짝 마르고, 일어설 때 눈 앞이 깜깜해진다고 한다. 혈압 80/45 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 콩팥초음파검사 사진이다. 치료는?

혈액: 혈색소 15.5 g/dL, 백혈구 12,500/mm³

혈소판 191,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 58/2.1 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 140/3.2/110 meq/L

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.34, PaCO₂ 34 mmHg

PaO₂ 78 mmHg, HCO₃^- 18 mmol/L

소변: 비중 1.027, 단백질 (+), 잠혈 (+)

Na⁺ 15 meq/L, 크레아티닌 40 mg/dL

정답률 43%

누적 풀이 횟수 1,900+

평균 풀이 시간50초

나의 풀이 시간0초

CC	M/72, 핍뇨(12h)
Hx
S/Sx	설사(1d → 3시간 전 호전), 입마름, 일어설 때 캄캄해짐 V/S 80/45 102 16 36.5
Lab	WBC↑, BUN/Cr↑, K⁺↓, Cl^-↑ ABGA: pH↓, PaCO₂↓, HCO₃^-↓ U/A: Protein 1+, blood 1+, Na⁺ 15, Cr 40
Img	US: Normal sized kidneys
Etc

Imp: 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock), 급성신손상(acute kidney injury, AKI)

해설

설사에 의해 발생한 저혈량성 쇼크와 prerenal AKI가 있으므로, IV crystalloid를 투여해야 하며, 현재 hyperchloremic acidosis가 있으므로 N/S가 아닌 하트만용액과 같은 balanced crystalloid를 투여해야 한다.

• 72세 남자가 12시간 전 시작된 핍뇨를 주호소로 내원했다.

• 1일 전부터 설사를 했으며, 현재 입마름이 있으므로 탈수 상태이다. 일어설 때 캄캄해지는 느낌은 orthostatic hypotension을 시사하며, 혈장량 부족의 가능성을 시사한다.

• BP가 80/45 mmHg로 매우 낮고 빈맥이 있으므로 저혈량성 쇼크 상태임을 알 수 있다.

• BUN/Cr이 매우 높다. CKD의 원인이 될만한 병력이 주어지지 않았고, kidney size가 정상에 가까우므로 CKD보다는 AKI가 의심된다. 본 환자는 hypovolemia가 있으므로 prerenal AKI가 의심되며, FE_Na도 (U_Na/P_Na) / (U_Cr/P_Cr) = 0.56 < 1로 prerenal의 양상이다.

• 따라서 혈장량 회복이 최우선되어야 한다. IV crystalloid가 필요한데, 보기 중에서는 N/S와 Hartmann solution이 있다.

• N/S에 음이온은 Cl^-만 포함되어 있으며 HCO₃^-는 없고, Cl^- 농도는 154 mEq/L로 일반 혈장보다 약 40 mEq/L 정도 더 높다. 보통 인체는 음이온의 총량을 맞추기 위해 두 음이온 중 하나가 증가하면 하나를 낮춘다. 따라서 이론적으로 N/S의 대량 투여는 체내보다 Cl^- 농도가 높으므로 hyperchloremia를 일으키고, 따라서 HCO₃^- 농도가 낮아져 hyperchloremic metabolic acidosis를 유발할 수 있다.

• 본 환자는 Cl^-이 110 mEq/L로 다소 높으며, ABGA상 metabolic acidosis가 있다. 따라서 대량 수액 투여가 필요한 이 환자에게 N/S를 투여할 경우 acidosis가 악화될 가능성이 있으므로, 가능하다면 balanced crystalloid인 하트만용액을 투여하는 것이 더 낫다.

Tip

• 만약 하트만용액이 선지에 없었다면 N/S가 답이었을 것이다. Hyperchloremic acidosis가 우려된다 하더라도 우선 혈장량을 회복하는 것이 환자의 예후에 가장 중요하기 때문이다.

• 저혈량성 쇼크의 치료: 혈장량 회복, 지혈

(1) 수액: IV crystalloid 투여

① N/S: 0.9% 식염수

• 상대적으로 고장성(Na⁺ 154 mEq/L)

• 대량 투여로 부적절함: Hyperchloremic acidosis의 위험성

② Balanced crystalloid: 하트만용액, 링거젖산용액 등

• 최대한 전해질 수치들을 plasma에 맞게 맞춘 용액

• N/S보다 다소 비쌈

(2) 농축 적혈구: Hb < 7 g/dL, 수액치료에 반응이 없을 경우

(3) 응급개복수술: 지속적 출혈이 있다면 직접 지혈 시행

오답 선지

• 20% 알부민: IV colloid로, hypovolemic shock의 fluid resuscitation에서 효과는 crystalloid에 비해 크게 다르지 않다. 하지만 albumin을 포함한 대부분의 colloid 제제가 crystalloid에 비할 바 없이 고가이므로 보통은 crystalloid가 우선으로 선택된다.

• 0.9% 식염수: 상기 해설 참고

• 0.45% 식염수: 혈장량 증가 효과가 N/S에 비해 작다.

• 5% 포도당용액: 혈장량 증가 효과가 N/S에 비해 작다.