2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

28세 여자가 1일 전부터 숨이 차고, 온몸에 힘이 없어서 병원에 왔다. 5일 전부터 인두통, 근육통, 오한이 있고, 전신 쇠약과 가슴 통증도 동반되었다. 혈압 82/54 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 25회/분, 체온 38.4℃이다. 의식은 명료하지만 얼굴은 창백하고, 가슴 청진에서 심음은 약하게 들리고, 호흡음은 양쪽 등쪽 아랫부분에서 거품소리가 약하게 들린다. 심전도, 가슴 X선사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 혈색소 10.4 g/dL, 백혈구 4,410/mm³

혈소판 154,000/mm³

C반응단백질 76.9 mg/L (참고치, <10)

트로포닌 T 1,023 ng/L (참고치, <14)

D이합체 580 ng/mL (참고치, 220～740)

뇌나트륨배설펩타이드 1,400 pg/mL (참고치, <100)

심초음파검사: 왼심실박출률 31%

관상동맥조영: 의미 있는 협착 없음

정답률 87%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간50초

나의 풀이 시간0초

CC	F/28, 호흡곤란/위약감(1d)
Hx
S/Sx	인두통/근육통/오한/흉통(5d) V/S 82/54 92 25 38.4, 얼굴 창백, 약한 심음, 양쪽 아랫가슴 rale
Lab	CRP↑, TnT↑, BNP↑
Img	CXR: Bilateral basal GGO Echo: LVEF 31% Coronary angiography: No significant stenosis
Etc	ECG: Low QRS complex, ST elevation at V3~V5

Imp: 급성 심근염(acute myocarditis)

해설

감염 과거력, 심근효소 상승과 심부전이 있으면서 MI는 배제할 수 있으므로 급성 심근염으로 진단한다.

• 28세 여자가 1일 전 시작된 호흡곤란 및 위약감을 주호소로 내원했다.

• 발열, 오한, 인두통, 근육통 등의 flu-like symptom이 5일 전부터 있었으므로 감염질환을 고려할 수 있다. 그런데 흉통과 호흡곤란이 있으므로 순환기/호흡기로의 감염의 침범이나 관련 합병증을 의심해야 한다.

• BP가 낮지만 빈맥은 없으므로 cardiogenic shock이나 septic shock을 고려해야 한다. 심근 괴사를 나타내는 cardiac enzyme인 TnT가 상승했고, 심부전을 시사하는 BNP가 상승했으므로, 발열이 있기는 하지만 cardiogenic shock의 portion이 더 클 것으로 생각된다.

• 흉통과 TnT 상승이 있을 때는 반드시 MI를 감별해야 한다. ECG상 MI와 유사한 양상의 ST elevation이 관찰되지만 coronary angiography에서 이상이 없으므로 MI는 배제한다.

• Echo상 낮은 LVEF는 LV failure를 시사하며, 이에 의해 pulmonary venous congestion과 폐부종이 발생해 아랫가슴의 rale과 CXR상 GGO가 생겨난 것으로 보인다.

• 감염의 과거력, 심근의 손상, 급성 심부전을 종합하면 급성 심근염으로 진단할 수 있다.

Tip

심근염 정리
원인	바이러스, 기생충, 세균, sarcoidosis, giant cell myocarditis 등
임상양상	호흡곤란, 흉통, 감염 과거력 ST elevation, BNP↑, cardiac enzyme↑
치료	대증치료(이뇨제, HF 치료 등) 전격성: IV 승압제/강심제 → 회복 안되면 ECMO

오답 선지

• 긴장기흉(tension pneumothorax): CXR상 visceral pleural line이 보이며, line 바깥쪽으로 pulmonary vascular marking의 소실이 동반되어야 한다.

• 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE): 본 증례는 D-dimer가 정상이므로 가능성이 낮다.

• 급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS): 본 증례는 convex shape의 ST elevation이 있으나 coronary angiography에서 정상이므로 배제할 수 있다. 또한 특별한 과거력이 주어지지 않은 20대 여성이므로, 심혈관질환의 위험군이라고 보기 어렵다.

• 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS): 급성으로 발생하며 HF나 volume overload에 의한 것이 아닌 호흡곤란과 CXR상 bilateral opacity가 있어야 한다. 본 증례는 낮은 LVEF로 보아 HF에 의해 폐부종이 발생했으므로 ARDS로 진단할 수 없다.