2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

50세 남자가 1주 전부터 오른쪽 가슴이 불편하다며 병원에 왔다. 평소 건강하고 15갑 ∙ 년의 과거 흡연자이다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5°C이다. 가슴 청진 시 오른쪽 아래가슴에서 호흡음이 감소되어 들린다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 혈색소 13.3 g/dL, 백혈구 6,560/mm³

혈소판 307,000/mm³

단백질 6.5 g/dL, 포도당 103 mg/dL

젖산탈수소효소 276 U/L (참고치, 115～221)

가슴막삼출액: 백혈구 2,016/mm³ (중성구 5%, 림프구 95%)

단백질 4.9 g/dL, 포도당 73 mg/dL

젖산탈수소효소 500 U/L

아데노신아미노기제거효소(ADA) 92 U/L

암배아항원 0.21 ng/mL

정답률 88%

누적 풀이 횟수 1,900+

평균 풀이 시간37초

나의 풀이 시간0초

CC	M/50, 흉부불편감(1w, Rt.)
Hx	흡연: 15갑년
S/Sx	V/S 140/80 85 20 36.5, 오른쪽 아랫가슴 호흡음 감소
Lab	LDH↑ Pleural fluid: WBC↑(lymphocyte↑), LDH↑, ADA↑
Img	CXR, CT: Loculated pleural effusion at Rt. chest cavity
Etc

Imp: 결핵성 흉막염(tuberculous pleurisy)

해설

Pleural effusion이 있고, pleural fluid의 lymphocyte-dominant한 WBC 증가와 ADA 상승이 있으므로 TB pleurisy 진단 하, 항결핵제를 투여한다.

• 50세 남자가 1주 전 시작된 우측 흉부불편감을 주호소로 내원했다.

• 우측 가슴에 호흡음이 감소했으므로 기흉이나 흉막 삼출을 의심해야 한다.

• CXR상 우측에 pleural effusion이 보이며, CT에서도 동일한 소견이 확인된다.

• 치료 방침을 정하기 위해서는 pleural fluid에 대한 검사가 필요하다. 흉수/혈청 단백질 비율 = 4.9/6.5 = 0.75 > 0.5, 흉수/혈청 LDH 비율 = 500/276 > 0.6이고, 6.5 - 4.9 = 1.6 < 3.1으로 Light’s criteria를 만족하므로 exudate로 진단한다.

• WBC가 증가했는데, lymphocyte-dominant하면서 ADA > 40 U/L이다. 이는 TB pleurisy의 특징적 소견이다.

• TB pleurisy의 치료는 일반 폐결핵의 치료(2 HREZ + 4 HR(E))와 같다. 따라서 항결핵제를 투여한다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 항생제: 부폐렴성 흉수의 경우 투여한다. Neutrophil-dominant한 WBC 증가가 확인된다.

• 가슴관삽입: Complicated 부폐렴성 흉수의 치료로 사용한다.

• 가슴막유착(pleurodesis): 재발성/난치성 흉수/기흉의 치료로 사용된다.