2023 | 고득점 대비 핵심 문항

[MD23]

38세 남자가 숨이 찬다며 병원에 왔다. 10일 전부터 기침, 가래와 열이 있었다. 비흡연자이다. 혈압 126/78 mmHg, 맥박 124회/분, 호흡 28회/분, 체온 37.8℃이다. 가슴 청진 시 왼쪽 가슴에서 호흡음이 감소되어 들린다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴막천자를 시행한 후 항생제 치료를 시작하였다. 치료는?

혈액: 혈색소 14.9 g/dL, 백혈구 22,370/mm³

혈소판 222,000/mm³

단백질 6.4 g/dL, 포도당 90 mg/dL

젖산탈수소효소 252 U/L (참고치, 115～221)

가슴막삼출액: 백혈구 11,520/mm³ (중성구 95%, 림프구 5%)

pH 7.0, 단백질 4.0 g/dL, 포도당 18 mg/dL

젖산탈수소효소 1,716 U/L

아데노신아미노기제거효소(ADA) 32 U/L

정답률 95%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	M/38, 호흡곤란
Hx
S/Sx	기침/가래/발열(10d) V/S 126/78 124 28 37.8, 왼쪽 호흡음 감소
Lab	WBC↑, LDH↑ Pleural fluid: WBC↑(neutrophil↑), pH↓, glc↓, LDH↑
Img	CXR: Lt. lung total white-out CT: Lt. lung collapse, massive Lt. pleural effusion
Etc

Imp: 부폐렴성 흉수(parapneumonic effusion)

해설

호흡기 감염 징후와 pleural fluid에서 neutrophil-dominant WBC 증가가 있으므로 부폐렴성 흉수 진단 하, pH와 glucose가 낮으므로 complicated 양상이고, 따라서 항생제와 더불어 가슴관을 삽입한다.

• 38세 남자가 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 10일 전부터 기침, 가래, 발열이 있었으므로 호흡기 감염질환이 의심된다.

• 왼쪽 호흡음 감소는 호흡기 감염에서 동반될 수 있는 흉막 삼출을 시사한다.

• CXR상 왼쪽 폐야가 아예 하얗게 보이는데, tracheal deviation이 반대쪽으로 향하고 있으므로 atelectasis가 아닌 흉막 삼출을 의심해야 한다. CT상 상대적으로 고음영으로 medial하게 보이는 부분은 폐가 흉수에 눌려 collapse된 것이며, 그보다 lateral하게 흉수가 고여있는 것으로 보인다.

• 치료 방침을 정하기 위해서는 pleural fluid에 대한 검사가 필요하다. 흉수/혈청 단백질 비율 = 4.0/6.4 = 0.625 > 0.5, 흉수/혈청 LDH 비율 = 1716/252 > 0.6이고, 6.4 - 4.0 = 2.4 < 3.1이므로 Light’s criteria를 만족하므로 exudate로 진단한다.

• WBC가 증가했는데, neutrophil-dominant하므로 부폐렴성 흉수로 진단한다.

• 부폐렴성 흉수의 기본 치료는 항생제이며, complicated 양상일 경우 흉관을 삽입해야 한다. 흉수 pH < 7.2, 흉수 glucose < 40~60 mg/dL을 만족하므로 흉관 삽입의 적응증이다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 항결핵제: 흉수의 lymphocyte-dominant WBC 증가와 ADA > 40 U/L일 때 결핵성 흉막염으로 진단하고 항결핵제를 투여한다.

• 가슴막생검: TB pleurisy나 종양의 흉막 전이가 임상적으로 의심되지만 진단이 불명확할 때 시행한다.

• 가슴막유착(pleurodesis): 재발성/난치성 흉수/기흉의 치료로 사용된다.

• 가슴막피질제거(decortication): 농흉(empyema)의 수술적 치료로 고려할 수 있으나, 일반적으로는 흉관 삽입 후 임상 경과가 호전되지 않을 때 시행한다.