임종평23-1 1교시, 23번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

79세 남자가 1개월 전부터 기침이 심해지고 숨이 더 찬다며 병원에 왔다. 평지를 걸으면 숨이 차며 기침을 하면 피가 섞인 가래가 나왔다고 한다. 만성폐쇄폐질환으로 흡입제를 사용해 왔다고 한다. 50년 동안 하루 1갑 이상의 담배를 피웠다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 15회/분, 체온 37℃이다. 청진 시 오른쪽 위 앞가슴에서 쌕쌕거림이 들린다. 가슴 X선사진이다. 검사는?

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CC	M/79, 기침/호흡곤란(1m)
Hx	COPD on inhaler 흡연: 50갑년 이상
S/Sx	호흡곤란: mMRC G3~4, 객혈 V/S 110/60 90 15 37, RULF wheezing
Lab
Img	CXR: RUL atelectasis, with tracheal deviation to Rt.
Etc

Imp: 폐암(lung cancer)

DDx: R/O 기관지결핵(endobronchial tuberculosis)

해설

국소적 wheezing, CXR상 atelectasis 소견으로 보아 bronchial obstruction이 의심되며, CT를 통해 obstructive lesion의 위치, 크기, 성상 등을 확인한다.

• 79세 남자가 1개월 전 시작된 기침, 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 위 호흡기 증상에 객혈까지 동반되어 있으며, 긴 흡연력이 있으므로 호흡기 질환을 의심해야 한다.

• RULF wheezing이 확인된다. 환자는 COPD를 앓고 있어 wheezing이 전반적으로 있을 가능성이 있지만, 국소적 wheezing은 주로 bronchial obstruction을 시사한다.

• CXR상 RULF에 큰 consolidation이 확인되는데, opacity의 경계가 매우 명확하며 해당 방향으로 tracheal deviation도 있고, 상기 bronchial obstruction 의심 소견을 감안하면 RUL atelectasis로 보는 것이 합당하다.

• 따라서 RUL lobar bronchus에 obstructive lesion이 있음을 추측할 수 있으며, 환자의 긴 흡연력을 감안할 때 폐암의 가능성이 높아 보인다. 단, 기도 내 이물질이나 endobronchial TB 등 기타 질환을 배제할 수 없고, 우선 chest CT를 시행하여 해당 lesion을 자세히 확인하는 것이 필요하다.

Tip

폐암 정리
위험인자	• 흡연, 석면/니켈/비소, 전리방사선/라돈 • 기저 폐질환: COPD, 폐결핵
임상양상	• 무증상 • 기침, 객혈, 호흡곤란, 흉통 • 체중감소, 목 덩이, 국소적 천명음 등
검사소견	• CXR/CT상 mass, nodule, cavitation, 무기폐 등
진단	• 기관지내시경 조직검사: Central lesion • 경피적 조직검사: Peripheral lesion
SPN에 대한 접근	• 즉각적 추가 검사 불필요 - 크기 변화 없음 - Complete/central/lamellar/popcorn calcification

오답 선지

• 가슴막천자(thoracentesis): Pleural effusion이 저명할 때 effusion의 원인을 파악하는 데 도움이 된다. 본 증례의 lobar opacity가 loculated pleural effusion이었다면 tracheal deviation이 반대 방향으로 발생하였을 것이며, 아무리 loculated effusion이라 하더라도 하부의 costophrenic blunting 없이 나타나기는 어렵다.

• 폐기능검사: Obstructive/restrictive lung disease가 아닌 폐질환에서의 효용성은 낮다. 본 증례는 COPD를 앓고 있으나 환자의 주호소는 COPD로 인해 비롯된 것이 아닐 가능성이 높으므로 부적절하다.

• 가래항산균검사: Pulmonary TB에 대한 선별검사이다. Endobronchial TB나 기타 TB가 아닌 폐질환이 의심될 때는 시행할 필요가 없다. Pulmonary TB의 CXR 소견은 ULF의 cavitary lesion으로 주로 나타나며, lobar consolidation의 형태로 나타나는 경우는 매우 드물다.

• 경피 세침흡인검사(percutaneous fine needle aspiration biopsy): 폐암 등 biopsy가 필요한 병변이 피부 근처에 있어 경피적으로 접근하기 용이할 때 사용하는 검사법이다. 본 증례는 biopsy가 종국에 필요해 보이기는 하지만, endobronchial lesion일 가능성이 높아 경피적 접근은 매우 어렵다.