임종평23-1 2교시, 6번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

58세 남자가 화장실에 들어간 직후 쿵 소리를 내며 쓰러졌다. 의식, 맥박, 호흡이 없어 곧바로 심폐소생술을 시작하였다. 4일 전 급성충수염으로 수술을 받은 후 오늘 퇴원할 예정이었다. 5년 전 관상동맥질환으로 스텐트 삽입술을 받고 항혈소판제를 복용 중이었으나 입원 기간 동안 복용하지 않았다고 한다. 4분의 소생술 후 자발순환이 회복되었다. 혈압 84/51 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 36회/분, 체온 36.1°C이다. 동공 크기는 양쪽 2 mm/2 mm로 정상이고, 빛반사는 즉각적(prompt)이다. 부르는 소리에 눈을 뜨고 고개를 끄덕이는 반응을 보인다. 심전도이다. 심정지의 원인은?

정답률 65%

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CC	M/58, 의식저하(화장실 들어간 직후)
Hx	Pulse(-) → CPR 4min → ROSC(+) 4일 전: Acute appendicitis s/p op, 금일 퇴원 예정 5년 전: CAD s/p stent insertion, on antiplatelet(입원 도중 hold)
S/Sx	V/S 84/51 98 36 36.1, PLR(+/+), isocoric 2mm/2mm, response to verbal stimuli(+)
Lab
Img
Etc	ECG: II, III, aVF ST elevation, reciprocal ST depression, irregularly irregular QRS complex

Imp: ST분절상승심근경색(ST elevation myocardial infarction, STEMI)

해설

CAD로 PCI 과거력이 있는 환자가 antiplatelet을 중단하였으며, ROSC 후 STEMI pattern이 확인되므로 급성심근경색에 의해 cardiac arrest가 발생했을 가능성이 높다.

• 58세 남자가 화장실에 들어간 직후 쓰러졌다.

• Pulse가 없으므로 cardiac arrest 상황이며, CPR 4분 후 ROSC가 확보되었다.

• ROSC 직후 촬영한 ECG상 lead II, III, aVF에서 ST elevation이 확인되며 reciprocal lead에서 ST depression이 확인되므로 STEMI로 진단할 수 있다.

• CAD로 stent insertion 이후 elective operation 때문에 antiplatelet을 중단했던 자로, ECG 및 병력 등을 조합할 때 STEMI가 cardiac arrest의 원인으로 가장 가능성이 높다.

오답 선지

• 심방세동(atrial fibrillation, AF): AF rhythm이 오랫동안 지속될 경우 V/S instability 및 arrest가 발생할 수 있기는 하다. 본 증례의 경우 irregularly irregular QRS complex가 확인된다. 이전 CAD에 의한 ischemic change로 인해 AF가 진단되지 않았을 가능성이 있기도 하나, antiplatelet 중단력을 고려할 때 현재 확인되는 AF는 STEMI로 인한 cardiac ischemia에 의해 conduction system이 손상되며 발생한 secondary change로 보는 것이 더 타당하다.

• 폐동맥색전증(pulmonary thromboembolism, PTE): Recent op history가 PTE의 위험요인 중 하나이기는 하지만, 본 증례의 경우 ECG의 STEMI pattern이 저명하며, appendectomy는 상대적으로 환자에게 부담이 적은 수술이고 금일 퇴원 예정이라는 점을 볼 때 bed rest 기간이 길지 않아 PTE의 가능성은 그다지 높지 않다.

• 외상성 뇌출혈: 본 증례에서 환자가 화장실에서 낙상하였으며 쓰러지는 기전이 불분명하여, 의식저하 이후 낙상이 발생했는지 낙상으로 인해 의식저하가 발생했는지는 불분명하다. 단, cardiac arrest가 순식간에 올 정도의 traumatic brain injury가 있었다면 단순 낙상으로는 발생하기 쉽지 않으며, ROSC 이후 verbal stimuli에 반응이 있을 정도의 의식으로 회복되기는 더더욱 쉽지 않다. 현재 외상성 뇌출혈이 있을 가능성이 없지는 않으나, 있다 하더라도 arrest의 원인이었을 가능성은 매우 낮다.

• 복부대동맥류 파열(abdominal aortic aneurysm rupture): 본 증례의 경우 ECG의 STEMI pattern이 저명하며, AAA rupture에 의한 hypovolemia가 arrest의 원인이었을 경우 HR가 더 빨랐을 것이고, 수혈 및 기타 volume replacement 없이 의식이 verbal stimuli에 반응이 있을 정도로 회복되기까지는 쉽지 않을 것이다.