임종평23-1 2교시, 20번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

42세 남자가 7일 전부터 배가 불러온다며 병원에 왔다. 체중이 최근 1개월 사이에 5kg 늘었다고 한다. 열이 나거나 배가 아프지는 않고, 흡연과 음주는 하지 않는다고 한다. 혈압 135/85 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.8℃이다. 의식은 명료하고 공막에 황달은 없다. 배에 이동둔탁음이 있고 압통이나 반동압통은 없다. 양측 정강뼈앞 오목부종은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 초음파검사 사진이다. 원인은?

혈액: 백혈구 7,800/mm³ (중성구 46.4%)

혈색소 11.2 g/dL, 혈소판 198,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 72 U/L

알라닌아미노기전달효소 87 U/L

총빌리루빈 0.9 mg/dL, 직접빌리루빈 0.7 mg/dL

알칼리성인산염분해효소 286 U/L (참고치, 145～420)

총단백질 8.4 g/dL, 알부민 3.9 g/dL

프로트롬빈시간(INR) 0.9

크레아티닌 0.9 mg/dL

HBsAg (-), HBsAb (+), anti-HCV (-)

복수: 적혈구 10/mm³

백혈구 1,430/mm³ (중성구 2%, 림프구 78%)

총단백질 3.5 g/dL, 알부민 3.2 g/dL

소변: 단백질 (-), 적혈구 0~2/고배율시야

정답률 72%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간71초

나의 풀이 시간0초

CC	M/42, 복부팽만(7d)
Hx
S/Sx	체중증가(+5kg/1m) V/S 135/85 96 20 37.8, shifting dullness(+)
Lab	AST/ALT↑ Ascites: WBC↑(lymphocyte↑)
Img	US: Ascites
Etc

Imp: 복막결핵(peritoneal TB)

해설

US상 복수가 확인되며, SAAG < 1.1 g/dL이며, lymphocyte dominant한 ascites WBC가 확인되므로 선지 중 복막결핵의 가능성이 가장 높다.

• 42세 남자가 7일 전 시작된 복부팽만을 주호소로 내원했다.

• 체중증가, shifting dullness가 확인되어 복수가 원인으로 의심되며, US에서 liver 주위 hypoechoic한 fluid collection이 보이므로 복수로 진단한다.

• 복수의 원인의 감별진단을 위해서는 paracentesis 및 ascites fluid analysis를 시행해야 한다. SAAG = 3.9 - 3.2 = 0.7 < 1.1이므로 exudative으로 볼 수 있다. WBC가 증가되어 있으며 lymphocyte dominant하다.

• 37.8도의 미열이 동반되어 있고 lymphocyte dominant한 exudate가 있으므로, 보기 중에서 복막결핵으로 보는 것이 가장 타당하다.

오답 선지

• 심부전(heart failure): SAAG > 1.1인 경우가 많으며, 본 증례의 경우 오목부종, 호흡곤란 등이 없으므로 가능성이 낮다.

• 간경변증(liver cirrhosis, LC): SAAG > 1.1인 경우가 많으며, 본 증례의 경우 B/C-viral infection, 음주 등 LC의 원인이 될 만한 원인이 분명하지 않고, mild AST/ALT elevation 외 liver 관련 lab이 정상이므로 LC로 볼 근거가 부족하다.

• 신증후군(nephrotic syndrome): SAAG < 1.1인 경우가 많으며, 본 증례의 경우 오목부종, hypoalbuminemia 등이 저명하지 않으므로 가능성이 낮다.

• 협착심장막염(constrictive pericarditis): 심장의 이완기능 제한으로 인해 RA, IVC의 압력이 높아지며 모세혈관 정수압 증가에 의해 cardiac ascites가 발생할 수 있기는 하지만, 그 외 해당 질환을 시사할 만한 근거가 전무하므로 가능성이 매우 낮다.