임종평23-1 2교시, 46번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

70세 여자가 이틀 전부터 윗배가 아프다고 병원에 왔다. 통증은 시간이 지날수록 심해졌다. 고혈압약과 당뇨약을, 뇌경색으로 아스피린을 복용중이다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.3℃이다. 복부 진찰에서 배 전체에 과다 굳음이 있으며, 명치 주변으로 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 14,100/mm³ (중성구 85%)

혈색소 9.1 g/dL, 혈소판 115,000/mm³

C반응단백질 24.8 mg/L (참고치, <10)

정답률 65%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간52초

나의 풀이 시간0초

CC	F/70, 상복부통증(2d, 악화되는 양상)
Hx	HTN, DM, brain infarction on med(incl. aspirin)
S/Sx	V/S 80/50 110 24 37.3, abd. rigidity, epigastric dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑, Hb↓, PLT↓, CRP↑
Img	CT: Intraperitoneal free air, with suspected stomach wall discontinuity, suggesting perforation
Etc

Imp: 범복막염(panperitonitis), 위 천공(stomach perforation)

해설

위 천공에 의한 범복막염이 의심되며 unstable하므로 응급수술을 통한 일차봉합과 위궤양에 대한 조직검사를 시행한다.

• 70세 여자가 2일 전 시작된 상복부통증을 주호소로 내원했다.

• 복벽 과다굳음 및 epigastric rT가 있으므로 panperitonitis를 의심해야 하며, V/S이 unstable하므로 septic shock 상태를 고려해야 한다.

• 주관적 통증 및 rT가 epigastric area에 있고, aspirin을 장기간 복용했으므로 stomach/duodenal ulcer perforation이 의심된다. CT상 stomach wall의 discontinuity(붉은 화살표)로 추정되는 부분이 확인되며, GI tract 바깥의 air collection(노란 화살표)가 확인되므로 stomach wall perforation을 확진할 수 있다.

• GI perforation에 대하여 응급수술을 시행해야 한다. 위궤양에 의한 천공이 있으며 환자가 stable하면 antrectomy 등의 정규 술식을 시행하나, 본 환자는 unstable하므로 우선적으로 Graham patch closure 등의 primary repair을 시행해야 한다.

• 위궤양의 경우 십이지장궤양과 달리 악성 질환 배제를 위해 biopsy를 시행해야 한다. 일반적으로는 EGD를 통해 biopsy를 시행하지만, 수술을 시행하면서 biopsy를 시행할 경우 불필요한 검사를 줄일 수 있다.

Tip

상부위장관 양성질환의 수술적 치료 정리
위식도역류질환	• 위바닥주름술(fundoplication)
소화성 궤양	위궤양	십이지장궤양
치료 불응성	• 안정: Antrectomy, subtotal gastrectomy • 불안정 출혈: 혈관 결찰 + Bx • 불안정 천공: 일차봉합 or patch repair + Bx	• Vagotomy ± antrectomy
출혈		• 혈관 결찰
천공		• < 1 cm: 1차 봉합 • 1~3 cm: Omentum을 위에 덧대고 봉합 • > 3 cm: Omentum이나 jejunal serosa를 덧대고 봉합
협착/폐쇄		• Vagotomy + drainage procedure • Vagotomy + antrectomy

오답 선지

• 항생제 사용: Septic shock 상태이므로 당연히 empirical broad spectrum antibiotic을 사용해야 하나, 본 증례의 근본적인 치료는 되지 못한다.

• 내시경스텐트삽입술: GI ulcer에 의한 obstruction이 있을 때 시행한다.

• 위전절제술: Non-distal resectable gastric cancer에 대한 술식이다.