임종평23-1 2교시, 47번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

75세 여자가 6시간 전부터 의식이 흐려져서 병원에 왔다. 1개월 동안 체중이 5 kg 감소하고, 자다가도 5~6회씩 소변을 보러 화장실에 간다고 한다. 20년 전 당뇨병으로 진단 받은 이후 메트포민을 복용 중이었으나, 3개월 전부터 중단하였다고 한다. 혈압 80/55 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.2℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 16,000/mm³, 혈색소 13.5 g/dL, 혈소판 300,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 32 U/L

알라닌아미노기전달효소 20 U/L

포도당 900 mg/dL

Na⁺/K⁺ 130/3.7 meq/L

혈액요소질소/크레아티닌 65/3.5 mg/dL

삼투질농도 330 mOsmol/kg H₂O (참고치, 275~295)

동맥혈기체(대기호흡): PH 7.42, PaCO₂ 39 mmHg

PaO₂ 109 mmHg, HCO₃^-18 meq/L

소변: 포도당 (4+), 단백질 (1+), 케톤 (1+)

정답률 90%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간36초

나의 풀이 시간0초

CC	F/75, 의식저하(6h)
Hx	DM on metformin(20y), self d/c(3m)
S/Sx	체중감소(-5kg/1m), 야간뇨(5~6회) V/S 80/55 120 22 37.2
Lab	WBC↑, glc 900, Na⁺↓, BUN/Cr↑, Osm↑ ABGA: HCO₃^-↓ U/A: Glucose 4+, ketone 1+
Img
Etc

Imp: 고혈당고삼투압상태(hyperglycemic hyperosmolar state, HHS)

해설

DM 환자에게서 hyperglycemia, hyperosmolality가 확인되며 acidosis, ketosis가 명확하지 않으므로 HHS로 진단, 초기 수액치료로 N/S를 투여한다.

• 75세 여자가 6시간 전 시작된 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 최근 체중감소, 다뇨 등 DM 증상이 있었으며, 복용 중이던 metformin을 중단했으므로 DM의 급성 합병증이 의심된다.

• 매우 높은 blood glucose가 확인된다. Osmolality 또한 330으로 매우 높으며, ABGA상 HCO₃^- 감소가 확인되나 acidosis는 저명하지 않고, urine ketone 1+ 있으나 ketosis가 저명하다고 보기는 어려우므로 DKA가 아닌 HHS로 진단하는 것이 적절하다.

• 현재 저혈압, 빈맥이 저명하므로 탈수에 의한 hypovolemia가 심한 것을 알 수 있다. HHS의 초기 수액 치료로는 등장성 용액인 N/S를 급속 정주하는 것이 중요하다.

Tip

• DKA, HHS

• 본 증례는 Na 130이 확인되나, hyperglycemia 및 hyperosmolality가 심할 경우 Na 검사결과가 왜곡되기 때문에, eunatremic하거나 매우 경증의 hyponatremia일 것으로 추정된다. BUN/Cr elevation은 baseline을 모르기 때문에 AKI인지, DM으로 인해 이미 존재하던 CKD인지, AKI on CKD인지 감별하기 어렵다.

오답 선지

• 메트포민 경구투여: DKA/HHS의 치료에 사용되지 않는다.

• 인슐린 피하주사: DKA/HHS의 치료에 필수적인 부분이지만, 우선 volume 회복이 우선되어야 한다.

• 데스모프레신 정맥주사: 중심성 요붕증 등의 치료에 사용된다. 본 증례는 다뇨를 호소하고 있으나 기타 임상양상 및 lab이 DM을 시사한다.

• 탄산수소소듐 정맥주사: DKA에서 ABGA상 pH < 7.0일 때 조심스럽게 투여를 고려할 수 있으며, 일반적으로는 사용되지 않는다.