임종평23-1 2교시, 73번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

40세 여자가 4개월 전부터 토한다며 병원에 왔다. 2~3 일 간격으로 식사 2~3시간 후에 토한다고 한다. 4개월 동안 체중이 10kg 줄었다고 한다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2℃이다. 신장 161cm, 체중 45kg이다. 복부는 부드러우며 장음은 정상이고, 만져지는 덩이나 이동둔탁음은 없다. 양쪽 정강뼈 앞 오목부종은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위십이지장내시경술, 상부위장관조영, 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

백혈구 4,900/mm³, 혈색소 9.8 g/dL, 혈소판 145,000/mm³

프로트롬빈시간(INR) 0.9

알부민 2.8 g/dL, 총빌리루빈 1.0 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 45 U/L

알라닌아미노기전달효소 38 U/L

정답률 84%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	F/40, 구토(4m, 1회/2~3d, 식사 2~3h 후)
Hx
S/Sx	체중감소(-10kg/4m) V/S 100/60 72 20 36.2, 161cm/45kg
Lab	Hb↓, PLT↓, albumin↓
Img	CT: Compression of 3^rd portion of duodenum with proximal dilatation
Etc	EGD: Collapse of duodenum GI series: No contrast flow beyond 3^rd portion of duodenum

Imp: 상장간막동맥증후군(superior mesenteric artery syndrome)

해설

BMI 17 kg/m²의 저체중과 함께 영상검사상 duodenum 3^rd portion의 obstruction이 확인되므로 SMA syndrome으로 진단한다.

• 40세 여자가 4개월 전 시작된 구토를 주호소로 내원했다.

• 식사 2~3시간 이후 발생한다고 하므로 GI obstruction과의 연관성을 고려해야 한다.

• 현재 BMI가 17 kg/m²로 저체중이며, 최근 4개월 간 10kg의 심한 체중감소가 있었다. 구토로 인해 식사를 못하여 체중감소가 있었던 것인지, 체중감소로 인해 관련 질환이 생겨 구토를 하는 것인지는 불명확하다.

• Malignancy 감별을 위해 시행한 EGD상 duodenum(내강이 좁고 circular fold가 있으므로 esophagus, stomach이 아닌 duodenum임을 알 수 있다) lumen이 갑자기 무언가에 눌린 것처럼 좁아져있는 것을 볼 수 있다. GI series에서 duodenum 3^rd portion까지는 조영제가 잘 보이지만, 그 이후로는 확인되지 않으므로 해당 부위에 obstruction이 있음을 알 수 있다. 이는 CT에서도 확인되며, proximal duodenum이 dilatation되어 있음이 보인다.

• 저체중으로 인해 복강 내 fat tissue가 감소하여 SMA angle에 duodenum이 눌려 발생하는 SMA syndrome으로 진단할 수 있다.

Tip

오답 선지

• 고리췌장(annular pancreas): Pancreas head가 SMA/SMV, 또는 duodenum 2^nd portion을 둘러싸고 있는 형태로 발생하여 obstruction을 유발할 수 있는 선천성 질환이다.

• 특발위마비(idiopathic gastroparesis): 본 증례는 해부학적으로 obstruction이 발생한 부분이 다양한 검사들을 통해 확인되므로 진단할 수 없다.

• 만성췌장염(chronic pancreatitis): 주로 복통, 지방변을 주호소로 하며, 본 증례를 chronic pancreatitis로 볼만한 근거가 전무하다.

• 십이지장암(duodenal cancer): 유병률이 매우 낮으며, 본 증례의 CT상 obstruction 부위에 mass가 확인되지 않고, EGD 상에서도 mass로 인한 obstruction이 아닌 외력에 의해 duodenum이 collapse된 양상이 보이므로 가능성은 매우 낮다.