임종평23-1 3교시, 9번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

45세 남자가 3주 전부터 자주 오른쪽 윗배가 아프고 소화가 잘 안 되어 병원에 왔다. 혈압 125/85 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.3℃이다. 공막이 노랗게 보이고 오른쪽 윗배에 약간의 압통이 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

백혈구 8,800/mm³, 혈색소 13.0 g/dL, 혈소판 175,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 210 U/L

알라닌아미노기전달효소 320 U/L

알칼리성인산염분해효소 165 U/L

총빌리루빈 3.6 mg/dL, 직접빌리루빈 1.9 mg/dL

알부민 3.6 g/dL

녹말분해효소 50 U/L, 지방분해효소 35 U/L

C반응단백질 0.9 mg/L (참고치, <10)

정답률 95%

누적 풀이 횟수 1,600+

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CC	M/45, RUQ통증/소화불량(3w)
Hx
S/Sx	V/S 125/85 85 18 37.3, 공막 황달, RUQ dT/rT(+/-)
Lab	AST/ALT↑, T/D.bil↑
Img	CT: CBD stone
Etc

Imp: 총담관결석(common bile duct stone, choledocholithiasis)

해설

CT상 CBD stone이 확인된다.

• 45세 남자가 3주 전 시작된 RUQ 통증 및 소화불량을 주호소로 내원했다.

• RUQ dT가 확인되므로 간담췌 계열 질환이 의심되며, 공막 황달이 있으므로 간질환 또는 담도폐쇄를 의심할 수 있다. 이는 AST/ALT elevation, hyperbilirubinemia로도 알 수 있다.

• CT상 radiopaque CBD stone이 확인된다. CBD stone으로 인한 biliary obstruction에 의해 hyperbilirubinemia가 발생하고, obstructive hepatitis를 일으키며 AST/ALT elevation이 발생했음을 추정할 수 있다. 아직 발열, leukocytosis, CRP elevation 등이 동반되지 않았으므로 cholangitis로 이행되지는 않은 것으로 보이나, 방치될 경우 이행될 가능성이 매우 높다.

Tip

급성 담관염 정리
원인	• 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등
임상양상	• RUQ~상복부 통증, 발열, 황달
검사소견	• WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑
진단	• US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등
치료	• 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1^st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료

오답 선지

• 총담관낭(choledochal cyst): 선천성 이상에 의해 CBD의 일부가 cystic하게 늘어나 있는 질환을 일컫는다.

• 총담관암(CBD cancer): 본 증례는 CT상 mass-like lesion은 확인되지 않는다.

• 혈액담즙(hemobilia): 혈관과 담도 사이에 fistula가 생겨 담도 내부로 들어가는 질환을 일컫는다. 주로 상부위장관 출혈 증상(흑색변, 토혈 등)이 동반된다.

• 경화담관염(sclerosing cholangitis): 다양한 원인에 의해 biliary stricture가 발생하고, 이로 인한 biliary obstruction이 나타나는 질환이다. 본 증례는 biliary obstruction의 원인이 CBD stone임이 CT상 명확하므로 가능성이 낮다.