임종평23-1 3교시, 26번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

62세 남자가 1주일 전부터 입으로 피가 나온다며 응급실에 왔다. 피는 가래와 같이 나오고 기침할 때 찻숟가락 하나 정도 나온다고 한다. 가래에 달걀 썩는 냄새가 난다고 한다. 40갑·년의 흡연자이고, 평소 하루에 소주 1병씩 마셨다고 한다. 혈압 114/68 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.2℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

백혈구 18,400/mm³, 혈색소 10.8 g/dL, 혈소판 150,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 14.6/1.88 mg/dL

C반응단백질 74.6 mg/L (참고치, <10)

베타D글루칸(β-D-Glucan) 검사 40 pg/mL (참고치, <60)

정답률 88%

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CC	M/62, 객혈(1w, 찻숟가락 1개/1회)
Hx	흡연: 40갑년 음주: 소주 1병/day
S/Sx	악취성 가래 V/S 114/68 98 20 38.2
Lab	WBC↑, Hb↓, Cr↑, CRP↑
Img	CXR: Thick walled cavity with air-fluid level at LMLF CT: Lt lung abscess
Etc

Imp: 폐농양(lung abscess)

해설

악취성 가래, 발열, leukocytosis, CRP elevation, CXR 및 CT 소견으로 보아 lung abscess로 진단한다.

• 62세 남자가 1주 전 시작된 객혈을 주호소로 내원했다.

• 입에서 피가 나온다고 하였으나, 가래와 같이 배출되므로 객혈로 보아야 하며, 1회당 찻숟가락 1개 분량이라고 한다. 하루 총 객혈량이 주어지지 않았으나 정황상 massive hemoptysis는 아닌 것으로 생각된다.

• 악취성 가래, 발열이 있으므로 호흡기계 감염을 의심해야 한다. Leukocytosis, CRP elevation이 있으므로 감염질환의 가능성은 더욱 높다.

• CXR상 두꺼운 벽으로 둘러싸인 cavitary lesion이 확인되는데, 내부에 air-fluid level이 확인된다. 이는 전형적인 폐농양의 CXR 양상인데, 이는 CT에서도 동일하게 확인되므로 폐농양으로 진단할 수 있다. 본 환자는 흡연력이 길기 때문에 호흡기 감염에 상대적으로 취약할 것이고, chronic alcoholics이므로 poor oral hygiene이 있을 가능성이 높아 폐농양의 고위험군에 해당한다.

Tip

폐농양 정리
위험요인	• 알코올중독, 구강청결 불량 • 의식저하, 뇌졸중 • 장기간 bed rest
임상양상	• 발열, 기침, 객혈 • 가래: 점액성, 변색, 악취
검사소견	• CXR/CT: Thick-walled cavity, air-fluid level
진단	• 원인균 배양을 시도할 경우 BAL, needle aspiration
치료	• Clindamycin, beta-lactam + beta-lactamase inhibitor • 항생제 효과 없을 시 시술적 or 수술적 배농 고려

오답 선지

• 폐암(lung cancer): 폐암 내부에 necrotic change가 발생할 경우 air-fluid level이 확인되는 경우가 드물게 있으나, 본 증례의 lab은 종양보다는 감염질환을 시사한다.

• 폐결핵(pulmonary tuberculosis): 주로 폐 상부에 cavitary lesion을 형성하나, 본 증례처럼 저명한 air fluid level이 나타나는 경우는 거의 없다.

• 기관지확장증(bronchiectasis): 객혈의 주요 원인 중 하나이지만, 본 증례의 CT상 bronchial widening 소견이 저명하지는 않다.

• 아스페르길루스종(aspergilloma): Air-fluid level보다는 cavitary lesion 하부에 fungal ball이 자라는 air-crescent sign을 나타낸다.