임종평23-1 3교시, 29번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

24세 남자가 축구를 하다 오른쪽 옆구리에 공을 맞은 후 소변이 붉고 배가 아프다며 응급실에 왔다. 특별한 과거력이나 수술력은 없다. 혈압 132/82 mmHg, 맥박 86회/ 분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 영상 검사 이후 혈뇨는 소실되었다. 1차 치료는?

[도착 시]

활력징후: 혈압 132/82 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃

혈액: 백혈구 12,000/mm³, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 150,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 20 U/L

크레아티닌 0.6 mg/dL

[2시간 후]

활력징후: 혈압 128/80 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃

혈액: 백혈구 12,500/mm³, 혈색소 12.3 g/dL, 혈소판 148,000/mm³

[4시간 후]

활력징후: 혈압 126/82 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃

혈액: 백혈구 11,500/mm³, 혈색소 12.3 g/dL, 혈소판 150,000/mm³

정답률 90%

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CC	M/24, 붉은색소변/복통
Hx	우측 옆구리 둔상
S/Sx	붉은색 소변: CT 촬영 후 소실 V/S 132/82 86 18 36.7 → 2hr, 4hr f/u시 no interval change
Lab	WBC↑ → 2hr, 4hr f/u시 no interval change
Img	CT: Rt. kidney laceration with retroperitoneal hematoma collection
Etc

Imp: 신장 열상(kidney laceration), AAST grade II or III

해설

CT상 AAST grade II~III로 추정되는 kidney laceration이 확인되며, V/S이 지속적으로 stable하므로 경과관찰한다.

• 24세 남자가 붉은색 소변 및 복통을 주호소로 내원했다.

• 우측 옆구리 둔상을 입은 후 위 증상이 발생했다. 복부 둔상 후 혈뇨가 있으므로 비뇨기계 손상을 의심해야 한다.

• Initial V/S stable하며, lab상 mild leukocytosis 외 특이사항은 없고, CT상 Rt. kidney laceration이 확인되며 retroperitoneal hematoma가 확인된다. V/S 및 CBC를 f/u 했는데도 interval change가 저명하지 않으며 CT 촬영 이후 혈뇨가 멈췄으므로 active bleeding이 지속되고 있다고 볼 근거는 약하다.

• CT상 laceration depth가 segmental vessel까지 침범했다고 보기 어려우며, renal infarction이 의심되는 소견은 확인되지 않으며, active bleeding이 없고, renal pelvis 등의 collecting system 손상이 확인되지 않으므로 최대 AAST grade III로 추정된다.

• 혈역학적으로 안정적인 AAST grade I~III의 kidney laceration은 serial하게 CT를 촬영하며 경과관찰한다.

Tip

• AAST traumatic renal injury scale

• 신장 열상의 치료

(1) 혈역학적 불안정 or 심각한 신손상(grade IV에 신혈관 손상 ~ V): 수술

(2) 혈역학적 안정 + grade I ~ III: Observation or angiographic embolization

오답 선지

• 요관 부목: Ureteral stent insertion은 ureter 협착, stone 등에 의한 obstruction이 있을 때 고려한다.

• 피부경유배액술로 혈종 제거: 신장 열상의 치료에 잘 사용되지 않는다.

• 피부경유신장창냄술(perucutaneous nephrostomy, PCN): 상부요로폐색이 발생했을 때 고려한다.

• 신절제술(nephrectomy): AAST grade IV~V, V/S instability 등이 동반되며 신장을 수술적으로 repair하는 것이 어려울 때 고려한다.