임종평23-1 3교시, 40번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

임신 33주인 29세 다분만부가 아랫배가 아프고 질출혈이 있어서 병원에 왔다. 이전에 임신 35주에 조기양막파수로 조산한 적이 있다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.6℃이다. 골반검사에서 질 안에 피가 고여 있고 자궁경부에서 선홍색 피가 흘러나오고 있다. 초음파검사에서 태아는 두위, 예측태아몸무게 1,600 g (10백분위수 1,573 g), 양수지수는 정상이다. 태반 사진과 전자태아심박동-자궁수축감시검사 결과이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

백혈구 9,500/mm³, 혈색소 8.8 g/dL, 혈소판 130,000/mm³

정답률 84%

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CC	F/29, 33주 다분만부, 하복부통증/질출혈
Hx	산과력: 조산(IUP 35wk) d/t PPROM
S/Sx	V/S 90/60 120 24 36.6, active intrauterine bleeding
Lab	Hb↓
Img	US: 태아 두위, 체중 > 10p, AFI nl, placenta previa
Etc	Fetal CTG: FHR intact, uterine contractions

Imp: 전치태반(placenta previa)

해설

US상 전치태반이 확인되며 active bleeding이 있고 산모의 hypovolemia가 의심되므로 곧바로 제왕절개술을 시행한다.

• 33주 다분만부가 하복부 통증 및 질출혈을 주호소로 내원했다.

• 아직 preterm이지만, 조산 과거력이 있으므로 조산의 고위험군에 해당한다.

• 현재 자궁경부에서 선홍색 피가 흘러나오고 있으므로 active bleeding이 의심된다.

• 분만 전 출혈의 흔한 원인으로 placental abruption, placenta previa 등이 있다. US상 태아 머리와 자궁경부 사이에 태반이 위치하므로 placenta previa로 진단할 수 있다.

• Placenta previa의 경우 언젠가 제왕절개술을 시행해야 함은 명백하다. 산모와 태아가 안정적이고 아직 태아가 충분히 성숙하지 못한 경우 expectant management를 시행하지만, 현재 산모는 저혈압, 빈맥, Hb down이 확인되므로 hypovolemia, r/o hypovolemic shock 상태이다.

• 아직 fetal CTG상 fetal distress는 확인되지 않지만, 현재 상태가 지속될 경우 산모의 hypovolemia에 의해 placental perfusion이 낮아져 fetal distress가 발생할 것으로 예상된다. Placenta previa 산모의 V/S instability는 응급 제왕절개술의 적응증에 해당하므로 이를 시행한다.

Tip

• 분만 전 출혈의 감별진단

오답 선지

• 경과관찰: 본 증례의 경우 현재 상태가 지속될 경우 산모의 hypovolemia에 의해 placental perfusion이 낮아져 fetal distress가 발생할 것으로 예상된다. 심지어 지속적인 자궁 수축까지 있으므로 최악의 경우 태반 파열까지 발생할 수도 있다.

• 양수주입(amnioinfusion): Oligohydramnios에 의해 umbilical cord compression이 발생하여 지속적인 variable deceleration이 있을 때 고려할 수 있다.

• 리토드린(ritodrine): 조기 진통에 대한 자궁수축억제제(tocolytic)로, 본 증례의 상황에 적절하지 못하다. 또한 ritodrine은 저혈압, 빈맥 등의 부작용이 있으므로 hypovolemia가 있는 현재 상황에 더욱 부적절하다.

• 옥시토신(oxytocin): 유도분만을 일으키는 자궁수축유도제로, placenta previa의 치료에 사용되지 않는다.