임종평23-1 3교시, 64번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

68세 여자가 5시간 전부터 아랫배가 아파서 응급실에 왔다. 1년 전 폐동맥색전증을 진단받고 와파린을 복용하고 있다고 한다. 혈압 130/90 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 24 회/분, 체온 37.8℃이다. 배 전체가 단단하게 촉지되며 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영에서 직장구불결장 천공이 의심되어 응급수술이 필요하다. 수술 전 처치는?

백혈구 28,000/mm³, 혈색소 12.3 g/dL, 혈소판 158,000/mm³

프로트롬빈시간 23.4초 (참고치, 12.7~15.4)

활성화부분트롬보플라스틴시간 34.2초 (참고치, 26.3~39.4)

총단백질 6.0 g/dL, 알부민 3.1 g/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 138/3.6/103 meq/L

정답률 81%

누적 풀이 횟수 1,500+

평균 풀이 시간42초

나의 풀이 시간0초

CC	F/68, 하복부통증(5h)
Hx	PTE on warfarin(1y)
S/Sx	V/S 130/90 98 24 37.8, abdominal rigidity, dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑, PT↑
Img	CT: r/o rectosigmoid perforation
Etc

해설

PT > 정상 중간값의 1.5배이므로 수술 전 FFP를 투여한다.

• 68세 여자가 5시간 전 시작된 하복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 복벽강직, 복부 rT(+), leukocytosis가 있으며 CT상 위장관 천공 의심소견이 있으므로 응급수술이 필요하다.

• 1년 전 PTE가 있었으므로 anticoagulant인 warfarin을 복용 중이었다. Warfarin은 vitamin K antagonist로, vit. K-dependent clotting factor의 합성을 억제하여 antithrombotic effect를 유발하는 약물이다. 수술 관련 출혈의 위험성을 낮추기 위해 일반적으로 수술 5일 전부터 중단해야 한다.

• 단, 현재는 응급수술이 필요하므로 warfarin 중단 기간을 확보할 수 없다. 이 경우 환자의 lab 상태에 따라 FFP 등의 응고인자 수혈이 필요할 수 있다. FFP의 수혈 기준은 PT ≥ 1.7 INR 또는 > (정상 중간값) × 1.5배이다. 본 환자는 (12.7+15.4)/2 × 1.5 = 21.1보다 PT 값이 더 높으므로, FFP 수혈의 적응증에 해당한다.

Tip

• 수술 전 약물 관리

• 혈액제제 투여 기준 요약

오답 선지

• 알부민: 본 증례는 albumin 3.1 g/dL로 정상 수준에 가까우며, 이보다 albumin이 낮더라도 상황에 따라 수술 전 반드시 필요하지는 않다.

• 항트롬빈III(antithrombin III): Decompensated liver cirrhosis, DIC 등이 있을 때 antithrombin III 결핍이 확인되면 투여를 고려할 수 있다.

• 농축적혈구: Hb < 7 g/dL일 때 고려하다.

• 혈소판농축액: 본 증례는 PLT가 정상이므로 불필요하다.