임종평23-1 3교시, 65번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

65세 여자가 2일 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 10일 전 전기 장판 위에서 자다가 오른쪽 엉덩이 부분에 화상을 입었으나 특별한 처치를 하지 않았는데, 2일 전부터 화상 부위가 붓고 발갛게 되었다고 한다. 5년 전 뇌경색으로 오른쪽 다리의 움직임이 불편하고 감각도 무디다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.9℃이다. 압통은 뚜렷하지 않으나 부종과 열감 및 발적이 있고 고름이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 골반 X선사진이다. 진단은?

백혈구 18,400/mm³, 혈색소 12.8 g/dL, 혈소판 120,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 40 U/L

알라닌아미노기전달효소 30 U/L

C반응단백질 125 mg/L (참고치, <10)

정답률 38%

누적 풀이 횟수 2,100+

평균 풀이 시간46초

나의 풀이 시간0초

CC	F/65, 발열(2d)
Hx	5년 전: Ischemic stroke → Rt. leg motor/sensory sequelae 10일 전: Rt. hip burn 2일 전: Burn 부위 swelling & erythema
S/Sx	V/S 110/70 96 18 38.9, swelling, erythema, heating sensation, pustular discharge
Lab	WBC↑, CRP↑
Img	Pelvis XR: Rt. hip subcutaneous gas formation, Rt. acetabular erosion with Rt. hip dislocation, r/o Rt. greater trochanter cortical erosion
Etc

Imp: 급성 골수염(acute osteomyelitis), 괴사성 근막염(necrotizing fasciitis), 연조직염(cellulitis)

해설

화상 부위 진찰상 soft tissue infection이 의심되며, XR상 감염으로 인한 bone erosion으로 추정되는 병변이 확인되므로 acute osteomyelitis로 볼 수 있다.

• 65세 여자가 2일 전 시작된 발열을 주호소로 내원했다.

• 10일 전 우측 골반에 화상을 입은 부위에서 붓기, 발적, 열감, 화농성 분비물 등 감염을 시사하는 소견이 보이므로, 해당 부위의 skin & soft tissue infection에 의한 발열로 보인다. Leukocytosis, CRP elevation 또한 감염질환을 시사한다. 5년 전 뇌경색으로 인해 발생한 우측 하지 감각저하 때문에 전기장판에 의한 저온 화상에 취약했을 것이다.

• XR상 해당 부위에 gas formation이 확인된다. Soft tissue infection 환자에서 상기 소견이 확인될 경우 이는 necrotizing fasciitis를 시사한다.

• 그런데 XR상 Lt. hip joint는 femur head와 acetabulum이 정상적으로 결합되어 있는 반면, Rt. hip joint는 femur head가 acetabulum에서 탈구되어 있다. Rt. acetabulum의 모양도 아래 사진의 파란색 점선과 같은 구형 모양이 아니라 붉은 점선처럼 넓게 erosion 되어있는 것을 볼 수 있다. 또한 Rt. greater trochanter에 bone cortical erosion으로 추정되는 병변도 확인된다. 따라서 외부의 soft tissue infection으로부터 bone까지 전파되어 감염이 발생한 acute osteomyelitis가 합병된 것으로 보는 것이 타당하다.

Tip

오답 선지

• 근육염(myositis): 일반적으로 근육염이라고 하면 soft tissue infection의 myonecrosis보다는 자가면역성 근육염 등의 주로 만성적으로 진행되는 질환을 일컫는다.

• 압박궤양(pressure sore): 뇌경색의 후유증으로 인해 dependent portion의 압박받는 부위를 잘 움직이지 못할 경우 발생할 수 있으며, 발생할 경우 soft tissue infection의 주된 원인이기도 하지만, 본 증례의 경우 화상으로 인한 감염임이 명확하므로 압박궤양을 진단명으로 하기에는 부적절하다.

• 연조직염(cellulitis), 괴사근막염(necrotizing fasciitis): 본 증례의 osteomyelitis는 hematogenous spread가 아니라 근처 soft tissue infection으로부터 전파된 것이다. 뼈까지 감염이 전파되려면 당연히 연조직, 근막, 근육까지 감염이 진행되어야 하며, cellulitis, necrotizing fasciitis, myonecrosis는 동반되어 있을 가능성이 높다. Cellulitis, necrotizing fasciitis, acute osteomyelitis 세 질환이 모두 합병되어 있는 상태이므로, 이 중 어느 것이 답이 되어야 하는지에 대해서는 논란이 있을 수 있다.