임종평23-1 3교시, 74번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

57세 여자가 3일 전부터 열이 나고 배가 아프다고 병원에 왔다. 1주일 전부터 전신무력감이 있고 소변도 노랗다고 한다. 1년 전 간문부 담관암으로 간절제술 및 간담도-공장문합술을 시행받았다. 혈압 70/50 mmHg, 맥박 113회/ 분, 호흡 31회/분, 체온 39.1℃이다. 의식은 혼미하다. 배는 전반적으로 불러있고, 오른쪽 윗배에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 저혈압의 원인은?

백혈구 21,520/mm³, 혈색소 10.1 g/dL, 혈소판 65,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 112 U/L

알라닌아미노기전달효소 133 U/L

총빌리루빈/직접빌리루빈 4.4/3.1 mg/dL

혈액요소질소/크레아티닌 27.4/1.4 mg/dL

젖산 5.1 mmol/L

정답률 91%

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CC	F/57, 발열/복통(3d)
Hx	1년 전: Perihilar cholangiocarcinoma s/p hepatectomy c hepaticojejunostomy
S/Sx	기력저하/노란색소변(1w) V/S 70/50 113 31 39.1, M/S stupor, 복부팽만, RUQ dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑, Hb↓, PLT↓, AST/ALT↑, T/D.bil↑, BUN/Cr↑, lactate↑
Img
Etc

Imp: 패혈성 쇼크(septic shock), R/O 급성 담관염(acute cholangitis)

해설

감염에 의해 organ dysfunction이 확인되고, MAP < 65 mmHg, lactate > 2 mmol/L이 확인되므로 septic shock으로 진단한다.

• 57세 여자가 3일 전 시작된 발열 및 복통을 주호소로 내원했다.

• RUQ dT/rT가 있으며, 해당 부분 cholangiocarcinoma로 수술을 받은 적이 있으므로 간담도계 질환이 의심된다. AST/ALT elevation, direct hyperbilirubinemia가 있으므로 수술부위 협착에 의한 biliary obstruction, anastomotic site leak 등 biliary origin으로 추정된다. 환자의 노란색 소변 증상은 hyperbilirubinemia에 의한 것으로 보인다.

• 발열, leukocytosis가 저명하므로 acute cholangitis가 의심된다.

• Mental status가 stupor하며, BUN/Cr elevation이 동반되었으므로 brain, kidney 등 end-organ dysfunction이 확인된다. 감염에 의한 life-threatening organ dysfunction이 있으므로 sepsis로 볼 수 있다. qSOFA상 M/S change, SBP ≤ 100 mmHg, RR ≥ 22 3개를 모두 만족하며, 현재 주어진 수치로 SOFA score를 정확히 계산할 수는 없지만 sepsis로 보기에 부족함은 없다.

• Sepsis 상태에서 현재 MAP = (70 + 2×50) / 3 = 56.7 < 65 mmHg이며, lactate > 2 mmol/L이므로 septic shock으로 진단할 수 있다.

오답 선지

• 출혈쇼크(hemorrhagic shock): Hypovolemic shock의 일종으로, 본 증례는 위장관 출혈, 외상 등 출혈을 일으킬 만한 병력/진찰소견이 저명하지 않으므로 가능성이 낮다.

• 심장성쇼크(cardiogenic shock): Sepsis에 의해 myocardial dysfunction이 발생할 수 있으나 이는 cardiogenic shock으로 보기 어렵다.

• 신경성쇼크(neurogenic shock): T-spine보다 상부의 spinal trauma에 의해 sympathetic tone이 저하되어 발생하는 shock로, 서맥, warm extremities, 저체온 등이 특징적이다.

• 폐쇄성 쇼크(obstructive shock): Cardiac tamponade, PTE 등에 의해 심장이완이 제한되거나 유출로가 폐쇄되어 발생하는 shock로, 본 증례에서 이를 의심할 만한 양상(systemic edema, 목정맥 확장 등)은 확인되지 않는다.