[임종평23-1]
0
24세 여자가 3일 전부터 숨이 찬다며 응급실에 왔다. 5일 전부터 오른쪽 가슴이 아팠으나 열감이나 기침은 없었다고 한다. 4개월 전부터 경구피임약을 규칙적으로 복용하고 있다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃, 맥박산소포화도 96%이다. 폐청진 동영상이다. 가슴 X선사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
백혈구 9,730/mm3, 혈색소 12.7 g/dL, 혈소판 169,000/mm3
트로포닌 T 3 ng/L (참고치, <14)
C반응단백질 2.3 mg/L (참고치, <10)
D이합체 1,510 μg/mL (참고치, 220~740)
정답률 92%
누적 풀이 횟수 1,600+
평균 풀이 시간39초
/
나의 풀이 시간0초
CC | F/24, 호흡곤란(3d) |
Hx | On OC(4m) |
S/Sx | 우측 흉통(5d) V/S 100/70 110 20 36.8, SpO2 96%, LS clear |
Lab | D-dimer↑ |
Img | CXR: No remarkable findings |
Etc |
Imp: 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE)
해설
복합경구피임약 복용으로 인해 thrombosis 위험이 높아진 환자가 급성 호흡곤란을 호소하며 D-dimer elevation이 저명하므로 PTE 의심 하, contrast chest CT를 시행한다.
• 24세 여자가 3일 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 우측 흉통이 동반되며, 기타 호흡기 증상은 없으며 발열이 없고, CXR에서 특이사항이 저명하지 않으므로 감염질환 등 흔한 호흡기 질환은 배제할 가능성이 낮다.
• Lab상 D-dimer가 높아져 있다. 급성 호흡곤란 환자에게서 D-dimer elevation이 동반될 경우 PTE를 반드시 의심해야 한다. 본 환자는 복합경구피임약을 복용 중인데, 복합경구피임약의 estrogen은 thrombosis risk를 높이므로 본 환자의 PTE 가능성은 더욱 높아진다.
• PTE의 진단은 조영제 chest CT이다. Cr 수치 등이 주어지지 않아 조영제 사용의 금기에 해당하는지 평가하기는 어려우나, 별다른 과거력이 없는 24세 여자이므로 Cr이 비정상일 가능성은 매우 낮다.
오답 선지
• 폐스캔: PTE가 의심되나 조영제 CT 촬영이 어려울 때 lung perfusion scan을 통해 PTE를 진단할 수 있다. 본 증례는 젊고 기저질환이 없으므로 severe CKD 등 조영제 사용의 금기증을 갖고 있으리라고 보기 어렵다.
• 폐동맥조영술: 정황상 Rt. heart catheterization을 통해 invasive하게 시행하는 pulmonary angiography를 뜻하는 것으로 보인다. 이전에는 PTE 진단의 gold standard였으나 현재는 CT의 발달로 인해 잘 사용되지 않는다.
• 기관지내시경술: Focal wheezing, CXR상 atelectasis 등 bronchial obstruction으로 인한 호흡곤란이 의심될 때 고려할 수 있다.
• 기관지유발검사: 호흡음에서 wheezing 등이 확인되어 천식 등 폐쇄성 폐질환이 의심되며 baseline PFT상 정상 소견을 보일 때 시행을 고려한다.
관련 이론
• 폐색전증
Reference
• Harrison 21e, pp.2091-2101