임종평23-1 4교시, 7번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

58세 남자가 2시간 전부터 가슴이 불편하다며 응급실에 왔다. 고혈압 약을 복용하며 당뇨병으로 인슐린 치료를 받고 있다. 도착 직후 심실세동으로 인한 심정지가 발생하여 제세동 후 자발순환이 회복되었다. 혈압 146/80 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.2℃이다. 심폐소생술 직후 찍은 심전도이다. 응급 처치는?

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CC	M/58, 흉통(2h)
Hx	HTN on med, DM on insulin
S/Sx	VF cardiac arrest → defibrillation → ROSC V/S 146/80 92 16 36.2
Lab
Img
Etc	ECG: V₁~V₅ ST elevation

Imp: ST분절상승심근경색증(ST elevation myocardial infarction, STEMI)

해설

VF arrest 환자의 post-ROSC ECG상 STEMI가 확인되므로 응급 CAG를 시행한다.

• 58세 남자가 2시간 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.

• 내원 직후 심실세동(ventricular fibrillation, VF)으로 인한 cardiac arrest가 발생했다. Shockable rhythm이므로 defibrillation을 시행했고, 이후 자발순환회복(return of spontaneous circulation, ROSC)이 확보되었다.

• Cardiac arrest 환자는 ROSC가 확보되는 즉시 ECG를 시행해야 한다. 특히 본 환자는 흉통을 호소했고, HTN/DM 병력이 있으며, initial rhythm이 VF이었으므로 cardiac origin의 arrest 가능성이 높기 때문에 ECG가 환자의 cardiac arrest 원인을 찾는데 더욱 중요하다.

• ECG상 V₁~V₅ lead에 concave 양상의 ST elevation이 확인된다. STEMI로 진단 가능하며, 이로 인해 VF arrest가 발생했을 것으로 추정된다.

• STEMI가 진단되었으므로 다시 arrest가 발생하기 전에 빠르게 응급 관상동맥조영술(coronary angiography, CAG)을 시행해야 한다.

오답 선지

• 개흉수술(thoracotomy): STEMI에 대한 치료로 사용되지 않는다.

• 기관삽관(intubation): 응급실에서 cardiac arrest가 발생했을 경우, CPR 및 defibrillation을 시행함과 거의 동시에 advanced airway 확보를 위한 intubation을 시행하게 된다. 본 증례가 의식과 자발호흡이 충분하다면 intubation이 지금 당장 필요하지는 않을 것이다. ROSC 이후 RR 16이 확인되므로, 현재 CAG보다 중요한 치료라고 보기는 어렵다.

• 심장막천자(pericardiocentesis): Cardiac tamponade를 치료하는 술기이다. 본 증례는 pericardial 일으킬 만한 원인이 저명하지 않고, ECG상 low QRS complex, electrical alternans 등 massive pericardial effusion을 시사하는 소견이 확인되지 않으므로 가능성이 낮다.

• 체외막산소공급(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO): 폐 상태가 너무 좋지 못해 intubation을 시행해도 oxygenation이 확보되지 않거나, 심장 상태가 너무 좋지 못해 pump 기능을 기대하기 어려울 때, 젊은 환자의 witnessed cardiac arrest에서 initial shockable rhythm이 확인되며 CPR time이 길어질 것 같을 때 시행을 고려한다. 본 증례는 ROSC 이후 V/S이 안정적인 상태이므로 당장 ECMO는 필요하지 않다.