임종평23-1 4교시, 16번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

30세 남자가 1개월 전부터 오른쪽 발가락이 아파서 병원에 왔다. 1개월 전부터 5번째 발가락 끝에 통증과 궤양이 시작되었다고 한다. 15갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 121/75 mmHg, 맥박 58회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 발끝은 차갑고 발등은 벌겋게 보인다. 발가락 사진과 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

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CC	M/30, 발가락 통증(1m, Rt.)
Hx	흡연: 15갑년
S/Sx	5^th toe 끝, 통증/궤양 동반 V/S 121/75 58 18 36.5, cold sensation, foot dorsum erythema Toe ulcer with necrotic changes
Lab
Img	CT: No gross occlusions of major vessels, r/o calcification at Rt. foot 5^th toe
Etc

Imp: 폐쇄혈관혈전염(thromboangiitis obliterans, TAO, 버거병, Buerger's disease)

해설

젊은 흡연자에게 distal toe necrosis가 발생했으며, CT angiography상 major vessel은 intact하므로 버거병 의심 하, 금연을 시행한다.

• 30세 남자가 1개월 전 시작된 우측 5번째 발가락 통증을 주호소로 내원했다.

• 시진상 궤양성 괴사 병변이 확인된다. 발끝이 차가우므로 distal perfusion이 제대로 이루어지지 않음을 알 수 있다.

• 혈관 상태 확인을 위한 CT angiography상 양쪽 femoral, anterior tibial, popliteal artery는 정상적으로 확인된다. 발목 이하의 vasculature는 화질이 좋지 않아 확인이 어려우나, 병변이 있는 우측 5번째 발가락에 calcification으로 추정되는 고음영이 확인된다.

• Major vessel이 intact하지만 distal perfusion에 장애가 있고, 환자가 젊은 흡연자라는 점에서 TAO의 가능성이 가장 높아보인다. CT angiography의 발 부분을 확대해볼 경우 corkscrew pattern 등의 abnormal vessel이 관찰될 가능성이 높다.

• TAO에 대해서는 효과적 약물치료가 존재하지 않으며, 금연이 치료의 가장 중요한 부분이다.

오답 선지

• 동맥우회술: 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD)에서 critical limb ischemia가 발생하거나 약물치료에도 지속적인 vascular claudication이 있을 경우 시행할 수 있다. Aorta, iliac vessels, femoral/popliteal artery 등 큰 혈관에 대해 주로 시행한다.

• 항생제 투여: 본 증례는 digital necrosis가 확인되지만 감염질환에 의한 것이 아니므로 불필요하다. 예방적으로 투여할 이유도 딱히 존재하지 않는다.

• 자가골수 이식: 몇몇 hematologic malignancy가 digital ischemia를 일으킬 수 있지만, 본 증례에서 골수 문제를 시사하는 기타 소견은 확인되지 않는다.

• 혈관내피성장인자 주사(vascular endothelial growth factor, VEGF): 여러 말초혈관 질환의 치료에 접목시키기 위해 연구되고 있으나, TAO의 치료로 확립된 바는 아직 없다.