임종평23-1 4교시, 23번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

83세 남자가 오늘 새벽부터 숨이 차다며 응급실에 왔다. 1주 전부터 화장실에 다녀오면서도 숨을 몰아쉬고, 몸무게가 3 kg 정도 증가하였다고 한다. 혈압 190/100 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.3℃이다. 가슴청진에서 심박동은 빠르고 불규칙하며 양쪽 등 아래에서 거품소리가 들린다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 증상 호전을 위한 치료는?

혈액: 백혈구 9,460/mm³, 혈색소 15.3 g/dL, 혈소판 230,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 37/1.76 mg/dL

뇌나트륨배설펩타이드 1,280 pg/mL (참고치, <100)

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.39, PaCO₂ 36 mmHg

PaO₂ 68 mmHg

HCO₃^- 19 meq/L, SaO₂ 92%

정답률 92%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	M/83, 호흡곤란(< 1d)
Hx
S/Sx	호흡곤란(1w, NYHA III), 체중증가(+3kg/1w) V/S 190/100 105 26 36.3, fast/irregular heart sound, BLLF rale, pretibial pitting edema
Lab	BUN/Cr↑, BNP↑ ABGA: PaO₂↓, HCO₃^-↓, SaO₂↓
Img	CXR: Bilateral pulmonary edema with pleural effusion
Etc	ECG: Irregularly irregular QRS complex, absent P wave

Imp: 심부전(heart failure, HF), 폐부종(pulmonary edema), 심방세동(atrial fibrillation, AF)

해설

HF로 인한 pulmonary edema를 조절하기 위해 loop diuretic을 투여한다.

• 83세 남자가 내원 당일 악화된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 1주 전부터는 자택에서 거동할 때도 호흡곤란이 있었다고 한다. 양쪽 폐하부 rale, pretibial pitting edema가 있으며 SBP 190대로 확인되므로 hypervolemic state로 볼 수 있다. 호흡곤란의 원인은 호흡기보다는 순환기 원인일 가능성이 더 높아 보인다.

• CXR상 bilateral opacity가 확인되며, 특히 dependent, proximal 부분에 dominant한 것으로 보아 pulmonary edema로 보인다.

• Lab상 BNP와 Cr이 높다. High BNP는 HF를, high Cr은 신기능 저하를 시사한다. HF와 AKI/CKD aggravation 모두 hypervolemic status를 유발할 수 있으며, 서로가 서로를 유발할 수 있다. 1주 전부터 증상이 시작되었으므로 acute HF로 보인다.

• 심음이 빠르고 불규칙하고, ECG상 irregularly irregular QRS complex와 fibrillatory wave가 확인되며 P wave가 보이지 않으므로 AF로 진단한다. AF는 acute HF를 유발하는 원인이었을 수 있다.

• Volume overload에 의해 pulmonary congestion이 발생하고, 이에 의해 pulmonary edema가 발생했다고 추정할 수 있다. 현재 pulmonary edema로 인해 ABGA상 mild hypoxemia가 확인되므로, 이를 해결해야 적절한 peripheral oxygen saturation이 유지될 수 있다.

• Pulmonary edema를 해소하기 위해 volume overload를 해소하여 하며, 이를 위해 loop diuretic인 furosemide 등을 투여한다.

Tip

심부전 요약
원인	관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등
임상양상	호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S₃ gallop 등
진단	BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%)	1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등)
HFpEF, HFmrEF 치료	Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음)
ADHF 치료	Loop diuretics + vasodilator + inotropic

오답 선지

• 베타차단제: HTN, heart failure with reduced ejection fraction(HFrEF)의 치료와 AF의 rate control 등에 사용되는 약제이다. 본 증례의 장기적 치료에 BB가 필요할 것으로 사료되나, acute HF의 경우 심근수축력을 약화시키는 효과가 오히려 환자에게 해가 될 수 있다.

• 아미오다론(amiodarone): Class III 항부정맥제로, HF에 AF가 동반될 경우 rate 및 rhythm control을 위해 사용될 수 있다. 본 증례의 장기적 치료에 amiodarone이 도움이 될 것으로 사료되나, pulmonary edema의 acute management에는 잘 사용되지 않는다.

• 칼슘통로차단제: Non-DHP CCB는 AF의 rate control에 사용되는 약제이다. 본 증례는 현재 PR 105로 rate control이 당장 필요한 수준은 아니며, non-DHP CCB는 심근수축력 약화 가능성 때문에 HF에서 금기다.

• 심장율동전환(cardioversion): AF로 인해 V/S instability가 발생할 경우 사용하는 치료로, 본 증례와는 관련이 없다.