임종평23-1 4교시, 36번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

52세 남자가 이틀 전부터 배가 불러진다고 병원에 왔다. 배꼽 위쪽 배가 아프고 구토가 동반되었다고 한다. 8년 전 급성 충수염으로 충수 절제술을 받았다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃이다. 장음은 감소되어 있고 배꼽 주위에 압통이 있다. 복부 X선사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

백혈구 8,700/mm³, 혈색소 13.4 g/dL, 혈소판 340,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 17 U/L

알라닌아미노기전달효소 14 U/L

알부민 3.2 g/dL, 총 빌리루빈 1.1 mg/dL

C반응단백질 4.5 mg/L (참고치, <10)

정답률 83%

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CC	M/52, 복부팽만(2d)
Hx	8년 전: Acute appendicitis s/p appendectomy
S/Sx	배꼽 위쪽 통증, 구토 V/S 120/80 80 20 36.4, 장음 감소, periumbilical dT(+)
Lab
Img	AXR: Step ladder sign
Etc

Imp: 급성 장폐색(acute intestinal obstruction)

해설

복부 수술력, 복부팽만 및 구토, AXR상 step-ladder sign이 보이므로 intestinal obstruction 진단 하, strangulation 의심소견이 없으므로 nasogastric tube insertion 및 보존적 치료를 시행한다.

• 52세 남자가 2일 전 시작된 복부팽만을 주호소로 내원했다.

• 복통, 구토를 동반하고 있으므로 소화기 문제를 의심해야 한다. 복부 수술력이 있으므로 adhesion에 의한 intestinal obstruction을 감별해야 한다.

• AXR상 다수의 여러 층의 air-fluid level이 보이는데, 이를 step-ladder sign이라고 하며, intestinal obstruction을 시사한다.

• 현재 abdominal rT, 발열, leukocytosis 등 교액(strangulation)을 시사하는 소견은 확인되지 않으므로 응급수술의 적응증에 해당하지 않는다.

• 따라서 nasogastric tube(L-tube)를 삽입한 이후 감압하며 자연적 호전을 기대하며 conservative care를 시행해야 한다.

Tip

분류	Mechanical obstruction	Paralytic ileus
복통	경련성 복통	대부분 없음/약함
장음	처음에는 증가 → 나중에 감소/사라짐	처음부터 감소/없음
치료	수액 투여 비위관 삽입 및 감압
치료	완전폐쇄 or 교액시 수술	대부분 수술 없이 원인 치료

오답 선지

• 응급 개복 수술: Intestinal obstruction이 있으면서 strangulation이 동반될 때 시행한다.

• 복강경 유착 박리술(adhesiolysis): Adhesion을 해결하는 데 도움을 줄 수 있겠지만, 우선 내과적인 conservative care가 우선되어야 한다.

• 내시경 스텐트 삽입술: 위장관 내 mass 등에 의한 협착으로 인해 intestinal obstruction이 발생했을 경우 고려할 수 있다. 본 증례는 adhesion에 의한 obstruction임이 비교적 명확하므로 불필요하다.

• 위내시경으로 위장관 감압: Intestinal obstruction이 있을 때 발생한 abdominal distension은 위내시경이 아닌 nasogastric tube로 감암합는 것이 우선이다.