[임종평23-1]
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63세 남자가 3개월 전부터 혈당이 높아서 병원에 왔다. 10년 전부터 고혈압과 고지혈증으로 투약 중이고, 3년 전 심근경색증과 당뇨병을 진단받고 항혈소판제와 메트포민을 복용 중이다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18 회/분, 체온 36.5℃이다. 자가혈당측정 검사에서 공복혈당이 150~160 mg/dL으로 확인된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
포도당 150 mg/dL, 당화혈색소 7.5%
혈액요소질소/크레아티닌 20/1.0 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소 60 U/L
알라닌아미노기전달효소 50 U/L
알칼리성인산염분해효소 85 U/L
정답률 93%
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CC | M/63, 고혈당(3m) |
Hx | HTN, DL on med(10y) DM, MI on metformin, aspirin(3y) BST 150~160(fasting) |
S/Sx | V/S 110/80 70 18 36.5 |
Lab | Glucose 150, HbA1c↑, AST/ALT↑ |
Img | |
Etc |
Imp: 당뇨병(diabetes mellitus, DM)
해설
T2DM 환자의 HbA1c가 metformin으로 조절되지 않으며 ASCVD 과거력이 있으므로 SGLT2i를 추가한다.
• 63세 남자가 3개월 전 악화된 고혈당을 주호소로 내원했다.
• 평소 공복 자가혈당 > 100 mg/dL이며, HbA1c가 7.5%이므로 목표 target(T2DM의 경우 보통 < 6.5%, 개인에 따라 더 높을 수 있음)보다 높아 DM이 잘 조절되지 않는다고 추정된다.
• DM을 metformin 단독투여로 조절하고 있으므로, 바로 insulin을 쓰기보다는 경구약제 병합요법을 시행해야 한다. 어떤 약제를 추가적으로 투여할지 결정하는 데 있어서 환자의 동반질환이 중요하다.
• 3년 전 MI가 있었다. 이는 관상동맥에 대한 죽상경화 심혈관질환이므로(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 경구혈당강하제 병용투여를 시행할 경우 metformin + SGLT2i, metformin + GLP-1RA 등의 조합을 사용해야 한다. 보기 중에서는 sodium-glucose transporter-2 inhibitor(SGLT2i)가 이에 해당한다.
Tip
<동반질환에 따른 T2DM 약물요법>
동반질환 | 단독투여 | 병용투여 |
죽상경화 심혈관질환 관상동맥, 뇌동맥, 말초동맥 | GLP-1RA, SGLT2i | + metformin or GLP-1RA or SGLT2i |
심부전 특히 HFrEF | SGLT2i | + metformin |
만성신장질환 eGFR < 60, UACR > 30 | SGLT2i | + GLP-1RA |
• 당뇨 치료제
• 2023 당뇨병 진료지침 T2DM 약물치료
오답 선지
• 설포닐우레아(sulfonylurea), 티아졸리디네디온(thiazolidinedione), 알파포도당화물분해효소 억제제(alpha-glucosidase inhibitor): ASCVD가 합병된 DM의 경구혈당강하제 병용투여 regimen으로 활용되지 않는다.
• 디펩티딜펩티다아제4 억제제7(dipeptidylpeptidase-4 inhibitor): GLP-1 receptor agonist와 유사한 작용을 하지만, 가이드라인상 ASCVD가 합병된 DM의 경구혈당강하제 병용투여 regimen으로 활용되지 않는다.
관련 이론
• 당뇨의 치료
Reference
• Harrison 21e, pp.3104-3114