임종평23-1 4교시, 44번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

54세 여자가 7일 전부터 몸이 붓고 숨이 차서 응급실에 왔다. 15년 전 당뇨병과 고혈압을 진단받았고 6년 전 만성콩팥병으로 진단받았다고 한다. 혈압 150/100 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.5℃이다. 양측 다리에 오목부종이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 치료는?

혈액요소질소/크레아티닌 120/12.6 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^-/HCO₃^- 129/6.2/95/13.5 meq/L

정답률 74%

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CC	F/54, 부종/호흡곤란(7d)
Hx	HTN, DM on med(15y) CKD(6y)
S/Sx	V/S 150/100 95 28 36.5, bilateral pitting edema(+)
Lab	BUN/Cr↑, Na⁺↓, K⁺↑, HCO₃^-↓
Img	CXR: Bilateral pleural effusion
Etc

Imp: 만성 신부전 악화(chronic kidney disease aggravation)

해설

신기능 악화에 의해 volume overload, hyperkalemia, metabolic acidosis가 저명하므로 RRT를 시행해야 하며, V/S이 stable하므로 HD를 시행한다.

• 54세 여자가 7일 전 시작된 부종 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• BP가 다소 높고, 양쪽 pretibial pitting edema가 있으며, CXR상 bilateral pleural effusion이 있으므로 전반적인 volume overload 상태인 것을 추정할 수 있다.

• 기존에 CKD가 있었다고는 하나, BUN/Cr 120/12.6의 말기신질환(end-stage renal disease, ESRD) 수준의 신기능 악화가 확인된다. 이전 BUN/Cr 값을 알 수 없어 HTN, DM 등에 의한 단순 CKD aggravation인지, AKI가 CKD에 합병된 양상인지는 불명확하다.

• CKD의 합병증인 volume overload, hyperkalemia, metabolic acidosis가 확인된다. ABGA 결과가 주어지지 않았으나 RR이 빠른 것으로 보아 metabolic acidosis에 의한 respiratory compensation이 이루어지고 있음을 추정할 수 있다.

• 일반적인 CKD의 경우 volume overload가 발생했을 때 loop diuretic을 투여하며 보존적 치료를 시도할 수 있다. 그러나 BUN/Cr 120/12.6일 경우 eGFR이 매우 낮아 natural urine output이 거의 0에 가까울 것임을 추정할 수 있으며, 따라서 diuretic을 투여하더라도 신장이 이에 대해 반응하여 urine output을 늘려 volume overload를 해소할 수 있을 것이라고 기대하기 어렵다.

• 따라서 본 환자의 volume overload는 신대체요법(renal replacement therapy, RRT)을 통해 해결해야 한다. 현재 V/S instability가 없으므로 투석용 도관을 응급하게 삽입한 이후 일반적인 혈액투석(hemodialysis, HD)을 시행해야 한다.

오답 선지

• 싸이아자이드(thiazide): 이뇨제이나, CKD에서 volume overload 해소를 위해 투여되는 loop diuretic은 아니며, 본 증례의 hyponatremia를 오히려 악화시킬 수 있다.

• 스피로놀락톤(spironolactone): 이뇨제이나, CKD에서 volume overload 해소를 위해 투여되는 loop diuretic은 아니며, 본 증례의 hyperkalemia를 오히려 악화시킬 수 있다.

• 탄산수소소듐(sodium bicarbonate): 본 증례의 metabolic acidosis의 주된 원인은 CKD에 의한 renal bicarbonate loss이므로 bicarbonate의 보충이 환자의 metabolic acidosis 해결에 도움을 줄 수 있다. 단, 환자의 volume overload, hyperkalemia를 해결해줄 것이라고 기대하기 어려우므로 화자의 여러 문제를 동시에 해소해줄 수 있는 RRT를 시행하는 것이 더 적절하다.

• 지속신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT): RRT가 필요한 환자가 V/S이 unstable할 때 시행해야 한다.