임종평23-1 4교시, 46번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

51세 여자가 3시간 전부터 어지럽다며 응급실에 왔다. 어지럼은 아침에 침대에서 일어나면서 발생하였고, 주위가 빙글빙글 도는 양상으로 수십 초간 지속되었다고 한다. 고개를 움직이면 어지럼이 심해지면서 구역, 구토가 동반되었고 움직이지 않고 가만히 있으면 호전된다고 한다. 혈압 138/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.0℃이다. 신경계진찰 결과는 다음과 같다. 치료는?

손가락코검사: 정상

발꿈치정강이검사: 정상

보행: 정상

프렌젤 고글 착용 후 자발안진: 없음

안구운동: 정상

두부충동검사: 정상

머리흔듬검사: 정상

체위변환검사(Dix-Hallpike maneuver)시 회전상방 안진이 관찰되고 일으켜 앉히면 안진의 방향이 역전됨

정답률 90%

누적 풀이 횟수 1,000+

평균 풀이 시간29초

나의 풀이 시간0초

CC	F/51, 어지러움(3h)
Hx
S/Sx	어지러움: Spinning 양상, 침대에 일어나며 시작, 수십 초간 지속, 움직이지 않을 시 호전 오심/구토 V/S 138/80 90 16 36.0 NEx: FTN/HTS/gait intact Frenzel glasses: Spontaneous nystagmus(-), full EOM, head impulse test(-), head shaking test(-) Dix Hallpike test: Torsional upbeating nystagmus
Lab
Img
Etc

Imp: 후반고리관 양성돌발성두위현훈(posterior canal benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)

해설

짧은 positional vertigo episode가 있으며 Dix Hallpike test에서 torsional upbeating nystagmus가 있으므로 posterior canal BPPV 진단 하, Epley maneuver를 통해 치료한다.

• 51세 여자가 3시간 전 시작된 어지러움을 주호소로 내원했다.

• 빙글빙글 도는 양상이므로 현훈(vertigo)이다. 침대에서 일어나며(= 두위를 바꿀 때) 시작되며, 가만히 있을 때(= 두위를 고정할 때) 완화되므로 positional vertigo이다. 수십 초, 즉 < 1~2분 이내로 지속되므로 BPPV의 가능성이 높아 보인다. 오심, 구토는 어지러움에 의해 발생한 2차적 증상으로 보인다.

• 손가락코검사(finger-to-nose, FTN), 발꿈치정강이검사(heel-to-shin, HTS)에서 특이사항이 없으므로 소뇌 이상의 가능성은 낮다. 보행이 정상적이므로(즉, ataxic gait가 없으므로) 소뇌 이상의 가능성은 더욱 낮아진다.

• Frenzel glasses는 환자가 무의식적으로 한곳에 눈에 초점을 맞추는 행위(= gaze fixation)를 의도적으로 방해하기 위해 +20 diopter 렌즈로 구성된 안경이다. Gaze fixation은 nystagmus의 발현을 방해할 수 있기 때문이다. 자발안진(spontaneous nystagmus)이 없으며, 안구운동이 정상이므로 gaze-evoked nystagmus도 없다고 볼 수 있다. Spontaneous 및 gaze-evoked nystagmus가 만약 존재한다면, nystagmus의 방향, 세기 등이 병변의 localization에 도움을 줄 수 있으나, 아예 nystagmus가 존재하지 않는다면 localization에 큰 도움을 주지 않는다.

• 두부충동검사(head impulse test), 머리흔듬검사(head shaking test)는 내이의 vestibular function을 확인하기 위한 검사이다. Vestibulo-ocular reflex(VOR)는 vestibular n.(CN VIII), pons, midbrain, CN III/IV/VI을 경유하여 작동하기 때문에 두부충동 및 머리흔듬검사가 정상이라는 것은 적어도 위 구조물에 병변이 없을 가능성이 높음을 시사한다.

• Dix Hallpike test는 posterior semicircular canal의 positional vertigo를 의도적으로 유발하여 BPPV를 진단하기 위한 검사이다. Posterior canal BPPV가 있을 경우 Dix Hallpike test를 하면 torsional, upbeating nystagmus를 보인다(반대로 central lesion의 경우 downbeating nystagmus를 보이는 경우가 많다). 따라서 본 환자는 posterior canal BPPV로 진단할 수 있다.

• Posterior canal BPPV의 치료는 Epley maneuver이다. BPPV의 원인인 이석(otolith)을 반고리관 내부에서 원위치로 돌려놓기 위한 술기로, 고개를 특정 방향으로 움직이면서 중력에 의해 이석을 원하는 방향으로 이동시키게 된다.

Tip

• 현훈 요약

• 반고리관, 이석, 안진

오답 선지

• 침상안정과 수액공급: 침상안정을 취할 시 BPPV는 이석이 원위치로 되돌아가며 자연스럽게 회복되기도 하지만 적극적인 치료법은 되지 못한다. 침상안정과 수액공급은 orthostatic hypotension 등에 대한 치료로 더 적절하다.

• 진정제와 진토제 투여: 모든 vertigo 환자에게 진정제(BZD 등) 및 진토제(metoclopramide 등) 투여가 증상 조절에 도움이 될 수 있다. 단, 단순 대증치료에 불과하며 BPPV의 원인인 반고리관 내 이석에 대한 완전한 치료가 되지는 못한다. 전정신경염(vestibular neuritis) 등 경과관찰밖에 하지 못하는 질환에 대해 더 적절한 치료이다.

• 고실 내 스테로이드 투여: 메니에르병이 일반적인 보존적 치료에 호전되지 않을 시 시도할 수 있다. 메니에르병은 주로 이과적 증상(청력저하, 이명 등)을 동반한다.

• 항바이러스제와 스테로이드 투여: Vestibule 및 labyrinth에 대한 바이러스성 감염이 있어 vertigo가 발생했을 때 투여할 수 있다.