임종평23-1 4교시, 54번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

67세 남자가 급성 대퇴동맥폐색으로 혈전제거술을 받았다. 6시간 후부터 수술한 쪽 무릎 아랫부분이 심하게 아프고, 감각 이상이 생겼으며, 발목운동이 잘 되지 않는다고 한다. 혈압 150/70 mmHg, 맥박 66회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2℃이다. 대퇴동맥과 발등동맥의 맥박은 잘 촉지되지만 발등에 부종이 있고 발등을 눌렀을 때 통증이 있으면서 딱딱하게 만져진다. 휴대용 압력측정기를 이용한 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

구획 내 압력 40 mmHg (참고치, <30)

정답률 93%

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평균 풀이 시간26초

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CC	M/67, 하지통증/감각이상/근력저하
Hx	Acute femoral artery occlusion s/p embolectomy → 6h 후 증상 발생
S/Sx	V/S 150/70 66 20 36.2, femoral pulse(+), dorsalis pedis pulse(+) Foot dorsum swelling, tenderness, hard
Lab
Img
Etc	Intracompartmental pressure↑

Imp: 급성 구획 증후군(acute compartment syndrome)

해설

Intracompartmental pressure > 30 mmHg이므로 acute compartment syndrome 진단 하, fasciotomy를 시행한다.

• 67세 남자가 하지통증, 감각이상, 근력저하를 호소하고 있다.

• Acute femoral artery occlusion에 대해 embolectomy 수술을 받고 6시간 후 해당 증상이 발생했으므로, 수술 후 합병증을 고려해야 한다.

• Femoral pulse와 dorsalis pedis pulse가 보존되었으므로 distal perfusion은 이루어지고 있다. 하지만 발등 부종, 압통, 딱딱함으로 보아 acute compartment syndrome을 의심해야 한다. Arterial embolectomy는 동맥을 절개하고 내부의 혈전을 긁어내는 수술이므로 동맥 파열 및 출혈, distal ischemia 등에 의한 acute compartment syndrome이 쉽게 발생할 수 있다.

• Acute compartment syndrome은 구획 내 압력을 측정함으로써 진단하는데, 현재 > 30 mmHg이므로 진단이 가능하다. 이는 근막절개술(fasciotomy)의 적응증에도 해당한다. 근막절개술을 통해 구획 내 압력을 감소시키고, distal perfusion을 보존할 수 있도록 한다.

Tip

<급성 구획 증후군의 5P>

(1) Pain(통증): 가장 먼저 나타남, 해당 구획의 근육을 신전시키면 악화

(2) Pallor(창백)

(3) Paresthesia(감각이상)

(4) Paralysis(마비): 동맥손상 or 구획압 > 동맥압이 되어야 발생

(5) Pulselessness(무맥): 동맥손상 or 구획압 > 동맥압이 되어야 발생

오답 선지

• 헤파린 투여: 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)에 대한 치료이다. 수술 후 상태는 DVT의 흔한 원인 중 하나이나, 본 증례는 구획 내 압력 증가가 저명하므로 DVT보다는 acute compartment syndrome으로 진단해야 한다.

• 압박 스타킹 착용: DVT의 예방을 위해 시행할 수 있다. 단, 본 증례는 acute compartment syndrome이므로 압박 스타킹을 착용할 경우 오히려 구획 내 압력을 증가시켜 distal perfusion을 악화시킬 수 있다.

• 무릎동맥 내막절제술(endarterectomy): 무릎동맥의 atherosclerosis 등으로 인해 허혈 증상이 나타날 때 고려할 수 있겠으나, 본 증례와는 관련이 없다.

• 광범위 항생제 사용 및 절개 배농: Soft tissue abscess가 의심될 때 시행한다. 본 증례는 발열, 국소 열감 등 infection sign이 저명하지 않으므로 부적절하다.