임종평23-1 4교시, 70번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

임신 38주인 36세 미분만부가 머리가 아파서 병원에 왔다. 혈압 170/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃이다. 골반검사에서 자궁경부는 닫혀있다. 초음파 검사에서 태아는 두위, 예측태아몸무게 1,900 g (10백분위수 2,270 g), 양수지수 7 cm, 태반은 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 경련을 예방하기 위해 황산마그네슘을 투여하고, 분만을 유도하기 위해 프로스타글랜딘E2 질좌제를 삽입하였다. 삽입 30분 후 아랫배가 아프다고 한다. 골반검사에서 자궁경부는 이전과 비슷하고 자궁에 심한 압통이 있다. 전자태아심박동-자궁수축감시검사 결과이다. 처치는?

혈액: 백혈구 8,400/mm³, 혈색소 11.0 g/dL, 혈소판 65,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 55 U/L

알라닌아미노기전달효소 42 U/L

혈액요소질소/크레아티닌 15.0/1.3 mg/dL

소변: 잠혈 (-), 단백질 (3+), 백혈구 (-)

정답률 84%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간49초

나의 풀이 시간0초

CC	F/36, 38주 미분만부, 두통
Hx
S/Sx	V/S 170/90 90 20 36.6, 자궁목 닫힘 하복부 통증: MgSO₄ 투여 및 PGE₂ 질정 → 30분 후 하복부 통증, uterine dT(+)
Lab	PLT↓, Cr↑ U/A: Protein 3+
Img	US: 두위, 예측체중 < 10p, AFI 7cm, normal placenta
Etc	Fetal CTG: Progressive fetal bradycardia

Imp: 중증 전자간증(severe preeclampsia), R/O 태반조기박리(placental abruption)

DDx: R/O 자궁 부분파열(uterine partial rupture)

해설

Term 산모에서 FHR이 지속적으로 감소하고 있으므로 제왕절개술을 시행한다.

• 38주 미분만부가 두통을 주호소로 내원했다.

• 산모가 두통을 호소할 경우 반드시 preeclampsia를 감별해야 한다. 현재 BP 170/90 > 140/90 mmHg이고 proteinuria 3+가 있으므로 preeclampsia로 진단하며, BP ≥ 160/110 mmHg, 두통(+), PLT < 100,000/mm³, Cr > 1.1 mg/dL, FGR이 있으므로 severe preeclampsia로 분류한다.

• Severe preeclampsia 산모가 임신 34주 이상일 경우 분만 종결의 이익이 분만 지속의 이익보다 크므로 즉각 분만을 시행한다. Eclampsia 예방을 위해 MgSO₄를 투여했으며, 현재 자궁목이 닫혀있으므로 자궁목 확장 및 유도분만 시작을 위해 PGE₂를 투여했다.

• 30분 후 극심한 하복부 통증 및 자궁압통을 호소하였는데, fetal CTG상 FHR baseline이 이전의 160~170대에서 서서히 감소하여 90까지 하강하였다. FHR < 110일 경우 fetal bradycardia로 보는데, 이는 fetal distress를 시사한다. 확실하지는 않으나, preeclampsia에 합병된 placental abruption 등이 원인으로 추정된다.

• 분만 중 fetal distress는 제왕절개술의 적응증에 해당하므로, 응급 제왕절개술을 시행한다.

Tip

• 제왕절개술 적응증

• 전자간증의 진단기준 및 중증도 기준

• 전자간증의 치료

오답 선지

• 황산마그네슘 중단: 본 증례는 호흡곤란, 근력저하 등을 호소하고 있지 않으므로, MgSO₄ 부작용에 의한 hypocalcemia의 가능성이 낮으므로 MgSO₄를 중단할 필요는 없다.

• 리토드린(ritodrine): 자궁수축억제제로, 조기 진통에서 분만 시점을 delay하기 위해 사용한다. 본 증례와는 관련이 없다.

• 옥시토신: 본 증례는 자궁수축 후 fetal bradycardia가 있으므로, oxytocin 투여로 인해 자궁수축이 증가될 경우 오히려 placental perfusion이 더 떨어져 fetal distress가 악화될 것으로 추정되므로 부적절하다.

• 흡입분만: 질분만을 시도하는 도중 maternal expulsion force가 부족할 경우 흡입분만으로 태아 만출을 도울 수 있다. 본 증례는 제왕절개술의 적응증에 해당하므로 부적절하다.