임종평23-1 4교시, 74번 | 알렌의 서재

[임종평23-1]

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32세 산과력 0-0-0-0인 여자가 임신이 되지 않는다고 병원에 왔다. 2년 전 결혼하였고, 피임한 적은 없다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 난관조영 사진이다. 임신을 위한 치료는?

혈액: 난포자극호르몬 6.8 mIU/mL (참고치, 3.0~20.0)

황체형성호르몬 5.2 mIU/mL (참고치, 2.0~15.0)

에스트라다이올 70 pg/mL (참고치, 20~200)

갑상샘자극호르몬 1.2 mIU/L (참고치, 0.34~4.25)

프로락틴 14 ng/mL (참고치, 1.9~25.0)

항뮐러관호르몬 2.3 ng/mL (참고치, 0.58~8.13)

배우자 정액검사:

정액량 1.0 mL (참고치, ≥1.5)

운동성 15% (참고치, ≥32)

정상형태정자 0.5% (참고치, ≥4)

정답률 68%

누적 풀이 횟수 2,100+

평균 풀이 시간33초

나의 풀이 시간0초

CC	F/32, 0-0-0-0, 불임(2y)
Hx
S/Sx	V/S 110/70 70 20 36.7
Lab
Img	HSG: Bilateral hydrosalpinx
Etc	배우자 semen: Volume↓, motility↓, normal morphology↓

Imp: 무력기형정자증(asthenoteratozoospermia), 난관수종(hydrosalpinx)

해설

배우자의 정상 정자 수 및 운동성이 낮으므로 ICSI를 시행한다.

• 32세 여자(0-0-0-0)가 2년 전 시작된 불임을 주호소로 내원했다.

• 결혼을 2년 전 했고 피임을 하지 않았으므로, 최소 1년 간 피임없이 성관계를 지속했으나 임신이 되지 않았다고 볼 수 있고, 따라서 불임으로 진단할 수 있다.

• 불임의 진단과정 중 가장 첫 단계는 male factor에 대한 평가이다. 현재 정자 농도가 주어지지 않아 활동성 정자 수(total motile sperm count, TMSC)를 구할 수 없으나, 정액의 volume, 정상 motility의 %, 정상 morphology의 % 모두 낮으므로 TMSC가 매우 낮을 것이라고 추정할 수 있다.

• TMSC < 2백만일 경우 세포질내정자주입술(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)이 필요하다.

Tip

• 본 증례의 경우 자궁난관조영술(hydrosalpingogram, HSG)상 양쪽 난관이 부어있는 hydrosalpinx가 확인된다. 이 경우 정상적으로 ICSI를 시행한다 하더라도 착상 및 임신 지속에 어려움이 있을 수 있으므로 난관절제술을 시행해야 한다.

불임 정리
남성 요인	• IUI: TMSC ≥ 5백만 + 불임의 여성 요인 없음 • ICSI: TMSC < 2백만, 정자 운동성 < 5%, 정자를 고환조직에서 채취함
난소/배란 요인	• 일차성 생식샘저하증: FSH/LH↑, E2/AMH↓ → 난자공여 (제한적으로 IVF) • PCOS: 다모증, 다낭성 난소 → clomiphene, letrozole, GnRH agonist • 이차성 생식샘저하증: FSH/LH/E2↓ → 원인 교정 or hMG
난관 요인	• HSG → IVF (hydrosalpinx면 salpingectomy 후 IVF)
자궁 요인	• HSG/US/MRI → 자궁내강 왜곡 교정 (주로 자궁경 수술)
기타 요인	• 자궁내막증: IVF or 수술

오답 선지

• 난자 공여(ovum donation): 본 증례는 AMH가 정상이므로 ovarian reserve는 충분하고, FSH/LH/E2가 정상이므로 HPO axis 또한 정상인 것으로 보이므로 난자 공여는 불필요하다.

• 배란 유도(ovulation induction): 본 증례는 HPO axis가 정상이라 일반적인 경우라면 배란 유도가 불필요할 것이나, hydrosalpinx가 있어서 bilateral salpingectomy를 시행받아야 하고, ICSI를 위한 난자 확보를 위해서는 ovulation induction이 필요하게 될 수도 있다. 하지만 ovulation induction만 있어서는 현재 수정이 이루어질 수 없으므로 가장 적절한 답은 ICSI이다.

• 고식적 체외수정술(in vitro fertilization, IVF): IVF는 ovulation induction을 통해 난자를 채취하고 체외에서 정자와 수정시킨 뒤 수정란을 자궁에 착상시키는 방법이다. 본 증례의 배우자 정자 상태가 정상적이었다면 불임의 여러 factor 중 tubal factor밖에 없으므로 IVF가 적절했을 것이지만, 현재 정자 상태가 좋지 않아 ICSI 없이는 수정 자체가 이루어지지 않을 가능성이 높다.

• 자궁강내 인공수정(intrauterine insemination, IUI): TMSC ≥ 5백만일 때 IUI를 시행할 수 있다.