임종평23-2 1교시, 34번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

65세 산과력 0-0-1-0인 여자가 2주 전부터 배가 부르고 속이 더부룩해서 병원에 왔다. 식욕이 떨어져 한 달간 5 kg 가량 체중이 줄었다고 한다. 30년 전 자궁근종으로 자궁절제술을 받았다고 한다. 2개월 전에 복부 초음파(간, 콩팥) 검사와 위와 대장내시경술을 받았고 미란성 위염 외에 이상소견은 없었다고 한다. 키 149.7 cm, 체중 59.3 kg이다. 혈압 130/90 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 24회/분, 체 온 36.6℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부골반 컴퓨터단층촬영 사진이다. 양측 난소에서 불규칙한 모양의 고형종괴가 확인되고 복막 파종 의심 소견과 함께 복수가 동반되어있다. 검사는?

백혈구 9,600/mm³, 혈색소 13.0 g/dL, 혈소판 484,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 25 U/L

알라닌아미노기전달효소 18 U/L

총빌리루빈 0.6 mg/dL, 알부민 4.2 g/dL

암항원125 1,508 U/mL (참고치, <35)

CA 19-9 311 U/mL (참고치, <37)

정답률 86%

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CC	F/65, 0-0-1-0, 복부팽만/소화불량(2w)
Hx	30년 전: Uterine leiomyoma s/p hysterectomy 2개월 전: Liver/kidney sono, EGD/colono → erosive gastritis
S/Sx	식욕부진, 체중감소(-5kg/1m) V/S 130/90 92 24 36.6, 149.7cm/59.3kg
Lab	CA-125↑, CA 19-9↑
Img	CT: Irregular both ovarian masses, with ascites and suspected peritoneal carcinomatosis
Etc

Imp: R/O 악성 복수(malignant ascites), R/O 난소암(ovarian cancer)

해설

Metastatic cancer가 의심되며, ovarian mass와 CA-125 상승이 있으므로 ovarian cancer가 유력하지만, CA 19-9 상승도 동반되었으므로 primary cancer 감별을 위해 paracentesis 및 ascitic fluid cytology를 시행한다.

• 65세 여자(0-0-1-0)가 2주 전 시작된 복부팽만 및 소화불량을 주호소로 내원했다.

• 1개월간 5kg의 유의미한 체중감소가 있으므로 악성 질환을 의심해야 한다.

• Lab상 종양표지자가 높으므로 평가를 위해 CT를 시행했으며, metastatic lesion으로 의심되는 peritoneal carcinomatosis가 확인되고, 이로 인한 ascites가 보인다. 환자의 주증상인 복부팽만, 소화불량은 ascites에 의한 것으로 추정된다.

• Primary cancer를 알면 이에 맞는 chemotherapy regimen 선정 및 예후 평가에 유용하다. 2개월 전 esophageal, gastric, duodenal, colorectal, hepatic, renal cancer는 배제되었고, hysterectomy를 했으므로 endometrial cancer도 배제할 수 있다. CT상 bilateral ovarian mass가 보이고 CA-125가 높으므로 ovarian cancer의 가능성이 높으나, ovarian mass가 primary cancer lesion이 아니라 metastatic lesion일 가능성을 배제할 수 없으며(특히 bilateral이기 때문에) CA 19-9는 pancreatic cancer, cholangiocarcinoma에서 흔히 상승한다. 보통 liver sono를 볼 때 GB, bile duct, pancreas도 최대한 관찰하는 편이지만, 지문에 명시되어 있지 않으므로 해당 cancer를 배제하기 어렵다. 즉, tumor marker와 영상검사만으로는 primary cancer 평가에 한계가 있다.

• 따라서 병리학적 평가를 고려해야 하는데, 본 환자에게서 cancer cell을 가장 쉽게 획득할 수 있는 방법은 paracentesis를 통해 malignant ascites로 추정되는 fluid의 cytology를 분석하는 것이다.

오답 선지

• 방광내시경술: Bladder cancer를 진단하는 데 유용하다. 본 증례의 peritoneal carcinomatosis가 bladder cancer에 의한 것임을 배제할 수 없으나, cystoscopy는 bladder cancer의 유무만을 진단할 수 있으며, malignant ascites가 어디서 유래했는지는 알기 어렵다.

• 정맥신우조영(intravenous pyelography, IVP): 상부요로의 구조적 이상을 파악하는 데 유용한 검사로, peritoneal carcinomatosis의 감별진단에는 도움이 되지 않는다.

• 난소세침흡인검사: Ovarian cancer의 subtype 감별진단을 위해 시행하기도 하지만, 본 증례는 ascites로 인해 외부에서 난소로의 접근이 어려우며, 난소 자체를 sampling하는 것보다 ascitic fluid를 sampling하는 것이 훨씬 쉽기 때문에 paracentesis가 우선되어야 한다.

• 차세대염기서열검사(next-generation sequencing, NGS): 각 cancer type이 확실해진 이후 어떤 genetic mutation이 있으며 이에 따라 어떤 regimen selection을 할지 결정하는 데 유용한 검사이나, cancer type을 결정하는 데 큰 도움을 주기는 어렵다.