임종평23-2 1교시, 35번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

52세 남자가 1개월 전부터 간헐적으로 가래에 피가 섞여 나온다고 병원에 왔다. 최근 체중이 6 kg 정도 줄었으며 열감이 있고 평소보다 쉽게 피로해진다고 한다. 5년 전 당뇨병을 진단받고 경구혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃ 이다. 가슴 청진에서 호흡음은 정상으로 들린다. 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사는?

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CC	M/52, 객혈(1m)
Hx	DM on med(5y)
S/Sx	체중감소(-6kg), 발열, 피로 V/S 110/60 78 18 36.7
Lab
Img	CT: LUL cavitary lesion
Etc

Imp: 폐결핵(pulmonary tuberculosis, TB)

해설

객혈, 피로, 체중감소, 발열 등 증상이 있으며 CT상 cavitary lesion이 보이므로 active TB 의심 하, AFB smear 및 culture를 시행해야 한다.

• 52세 남자가 1개월 전 시작된 객혈을 주호소로 내원했다.

• 객혈은 일반적으로 호흡기 질환을 시사하며, 발열, 피로, 체중감소 등 증상이 동반되었으므로 전형적인 결핵의 임상양상에 부합한다.

• Chest CT상 LUL에 thick wall로 둘러싸인 cavitary lesion이 확인된다. 이는 secondary TB의 전형적인 영상소견으로, 위 임상양상과 종합할 때 active TB를 의심할 수 있다.

• TB 확진을 위해서는 AFB smear, TB culture, TB-PCR 등이 필요하다.

Tip

폐결핵 정리
위험요인	• 면역억제 상태 • 당뇨
임상양상	• 아급성~만성 기침, 소규모 객혈 가능 • 피로, 미열, 체중감소, 야간 발한 등
검사소견	• CXR: 폐 상부 cavitation / CT: Tree-in-bud
진단	• AFB smear + TB PCR
치료	• Isoniazid + rifampin + (ethambutol) + pyrazinamide 2개월 → pyrazinamide 빼고 4개월 • 초치료 실패 후 재치료: 약제 전부 교체

오답 선지

• 인터페론감마방출검사(interferon-gamma releasing assay, IGRA): 잠복결핵의 진단검사이다. 본 증례는 현재 TB 관련 증상이 있으며 영상학적으로도 TB가 의심되므로, 잠복결핵이 아닌 active TB에 대한 검사가 이루어져야 한다.

• 가래 그람염색 및 배양검사: 일반적인 세균성 폐렴이 의심될 때 시행하는 검사이다.

• 경피 세침흡인 폐생검 검사(percutaneous fine needle aspiration biopsy): Chest wall 근처에 있는 병변(주로 r/o 폐암)에 대한 검사법이다.

• 가래 진균염색 및 배양 검사: Fungal infection이 의심될 때 시행하는 검사이다. 본 증례는 영상학적으로 fungal pneumonia와는 거리가 있으며, 면역저하자도 아니므로 fungal infection을 의심하기에는 근거가 빈약하다.