임종평23-2 1교시, 44번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

40세 남자가 7일 전부터 오른쪽 가슴이 아파서 병원에 왔다. 숨을 크게 들이마시거나 기침을 할 때 더 아프다고 한다. 3주 전부터 기침이 자주 나오고 미열이 있었다고 한다. 10갑·년의 현재 흡연자이다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.8℃이다. 오른쪽 아랫가슴에서 호흡음이 감소되어 들린다. 가슴 X선사진이다. 검사는?

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CC	M/40, 흉통(7d)
Hx	흡연: 10갑년
S/Sx	들숨, 기침 시 악화, 기침(3w), 미열(3w) V/S 120/70 70 20 37.8, LS RLLF 감소
Lab
Img	CXR: Rt. pleural effusion
Etc

Imp: 흉막 삼출(pleural effusion), R/O 부폐렴성(parapneumonic), R/O 결핵성(tuberculous)

해설

CXR상 pleural effusion이 확인되므로 원인 감별을 위해 thoracentesis를 시행한다.

• 40세 남자가 7일 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.

• 들숨 및 기침 시 악화되므로 pleuritic chest pain이다. 기침, 미열이 동반되었으므로 호흡기 감염질환을 고려할 수 있다.

• RLLF의 호흡음이 감소했으므로 pleural effusion, pneumothorax, atelectasis 등을 고려해야 한다. CXR상 costophrenic angle blunting이 보이므로 pleural effusion이다.

• Pleural effusion이 unilateral하며, 호흡기 증상이 동반되었으므로 parapneumonic 또는 tuberculous effusion일 가능성이 높으며, 흡연력을 감안할 때 malignant effusion을 배제할 수 없다.

• 따라서 thoracentesis를 통한 pleural fluid analysis를 시행하여 감별진단을 해야 한다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 심전도: 흉통의 평가에 있어 매우 중요하지만, 본 증례는 anginal chest pain보다는 pleuritic 양상에 더 가까우며, pleural effusion이 원인임이 비교적 명확하므로 ECG의 중요성은 다소 낮다.

• 폐기능검사: Obstructive/restrictive lung disease를 감별하고 전반적인 폐기능의 평가에 있어 중요하지만, pleural effusion의 감별진단에는 필요하지 않다.

• 가래 배양 검사: 임상적으로 pneumonia가 의심될 경우 항생제 투여 전 시행해야 한다. 본 증례는 pleural effusion이 parapneumonic origin일 가능성이 다소 높으며, CXR상 RLLF에 effusion 외에도 parenchymal infiltration으로 볼 수 있는 병변도 확인되지만, pleural effusion의 감별에 있어서 sputum culture의 유용성은 낮다.

• 기관지내시경술: 본 증례는 bronchial obstruction, hemoptysis 등 bronchoscopy의 적응증과는 거리가 멀다.