임종평23-2 1교시, 48번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

60세 여자가 5개월 전부터 음식을 삼키기 힘들고 음식이 목에 걸린다고 병원에 왔다. 밥이나 반찬을 삼킬 때 불편하고 물만 마셔도 불편하다고 한다. 체중은 줄지 않았고 토혈이나 혈변도 없다고 한다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.0℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도조영 사진과 식도위십이지장내시경술 사진이다. 확진을 위한 다음 검사는?

백혈구 9,500/mm³, 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 250,000/mm³

정답률 97%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간16초

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CC	F/60, 삼킴곤란(5m)
Hx
S/Sx	고형식 및 액체 모두 증상 유발 V/S 130/80 80 18 37.0
Lab
Img	Esophagography: Bird-beak appearance
Etc	EGD: Diffuse narrowing of gastroesophageal junction

Imp: 식도이완불능증(achalasia)

해설

고형식 및 액체에 모두 삼킴곤란 증상이 있으며, 영상검사 및 EGD상 achalasia를 시사하는 병변이 확인되므로, 확진을 위해 esophageal manometry를 시행한다.

• 60세 여자가 5개월 전 시작된 삼킴곤란을 주호소로 내원했다.

• 검사상 신경학적 질환은 배제되지 않았으나, 사레 들리는 등 oropharyngeal dysphagia를 시사하는 단서가 주어지지 않았으므로 esophageal dysphagia로 보는 것이 적절할 것이다.

• 고형식 및 액체 모두에 증상이 발생하며, 체중감소가 없으므로 esophageal cancer보다는 achalasia의 가능성이 높아 보인다.

• Esophagography상 bird-beak appearance가 확인되며, 이는 achalasia의 특징적 영상소견이다. EGD상 GE-junction의 diffuse narrowing이 관찰되는데, 이 또한 achalasia를 시사한다.

• Achalasia의 확진은 esophageal manometry를 통해 휴식기의 lower esophageal sphincter의 압력이 높은 것을 확인함으로써 이루어진다.

Tip

식도이완불능증 정리
임상양상	• 삼킴곤란: 처음부터 고형식, 유동식 모두 곤란 • 흉통, 역류 증상
진단	• EGD: 식도암, 소화성 협착 배제 • 식도조영술: Bird-beak appearance • 식도내압검사(manometry)
치료	• 1^st line: 풍선확장술, 식도 근절개술 • 2^nd line: 약물치료(Botulinum toxin → CCB, nitrate)

오답 선지

• 내시경초음파(endoscopic ultrasound, EUS): GI tract wall에 존재하는 병변을 평가하거나 이와 근접해 있는 장기(pancreas 등)의 평가에 유용하다.

• 식도 점막 조직 검사: Esophageal cancer 등이 의심될 경우 이에 대한 조직검사를 시행해야 하지만, 본 증례의 내시경 상 관련 병변은 저명하지 않으므로 불필요하다.

• 가슴 컴퓨터단층촬영: Chest CT는 large esophageal cancer나 diverticulum 등 병변의 평가에 유리하며, 일반적인 esophagus라면 제대로 보이지도 않는다.

• 24시간 식도 산도검사: GERD에 대한 진단적 검사이다.