[임종평23-2]
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43세 남자가 3일 전부터 오른쪽 윗배가 아파서 응급실에 왔다. 식사 후에 쥐어짜는 듯한 통증이 2시간 동안 지속되었다고 한다. 1년 전에도 비슷한 증상이 있어 시행한 식도위십이지장내시경술 검사 결과는 정상 소견이었다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃이다. 오른쪽 윗배에 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
백혈구 12,300/mm3, 혈색소 13.0 g/dL, 혈소판 190,000/mm3
아스파트산아미노기전달효소 46 U/L
알라닌아미노기전달효소 33 U/L
총빌리루빈 3.1 mg/dL, 직접빌리루빈 1.5 mg/dL
알칼리성인산염분해효소 151 U/L
녹말분해효소 11 U/L, 지방분해효소 6 U/L
정답률 89%
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CC | M/43, RUQ통증(3d) |
Hx | 1년 전: 유사 증상 → EGD상 정상 |
S/Sx | 식후, 쥐어짜는 양상, 2hr 지속 V/S 120/80 78 18 36.8, RUQ dT(+) |
Lab | WBC↑, T.bil↑, D.bil↑ |
Img | |
Etc |
Imp: R/O 총담관석(choledocholithiasis), R/O 담관염(cholangitis)
해설
Biliary colic으로 추정되는 RUQ pain과 hyperbilirubinemia가 있으므로 CBD stone 등을 확인하기 위한 복부 초음파를 시행한다.
• 43세 남자가 3일 전 시작된 RUQ 통증을 주호소로 내원했다.
• 1년 전 유사 증상이 있었으나 EGD상 정상 소견이었다고 하여, 현재도 upper GI 문제일 가능성은 낮다고 볼 수 있다.
• 식후 쥐어짜는 양상이 있으며, RUQ dT가 있으므로 통증은 biliary colic으로 추정된다.
• Hyperbilirubinemia가 확인된다. Biliary colic에 상기 lab 소견이 있을 경우 biliary obstruction을 반드시 의심해야 한다. 이는 biliary colic이 단순 GB stone에 의한 것이 아니라, CBD stone 또는 이로 인한 cholangitis에 의한 것일 가능성을 시사한다. Mild leukocytosis가 있으나 fever가 없어 CBD stone일지 true cholangitis일지는 아직 알 수 없다.
• CBD stone, cholangitis에 대한 진단은 복부 영상검사를 시행하게 되는데, 보기 중 높은 정확도로 빠르게 시행할 수 있는 복부 초음파가 가장 적절하다. 복부 초음파를 통해 CBD의 stone과 upstream bile duct dilatation을 확인할 수 있다.
Tip
급성 담관염 정리 | |
원인 | • 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등 |
임상양상 | • RUQ~상복부 통증, 발열, 황달 |
검사소견 | • WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑ |
진단 | • US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등 |
치료 | • 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료 |
오답 선지
• 심전도: 심장성 질환이 RUQ pain으로 나타나는 경우가 없는 것은 아니지만, 본 증례는 식후 악화되는 양상 및 RUQ dT, hyperbilirubinemia로 미루어 보아 간담췌 계열의 질환임이 비교적 명확하다.
• 대장내시경술: Colon의 hepatic flexure의 질환으로 인해 RUQ pain이 생길 수 있으나, hyperbilirubinemia 등을 설명하지 못하므로 필요성은 매우 낮다.
• 상부위창자조영: 본 증례는 1년 전 동일 증상으로 시행한 EGD상 정상 소견이었기 때문에, upper GI series에서 이상소견이 확인될 가능성은 다소 낮다.
• 복부 자기공명영상: CBD obstruction의 평가에 유용한 영상검사이나, 복부 초음파에 비해 상대적으로 고가이고, 갖추기 어려운 장비가 필요하며, 시간이 오래 걸리기 때문에 복부 초음파보다는 덜 적절한 선택지이다.
관련 이론
• 총담관담석증과 담관염
Reference
• Harrison 21e, pp.2649-2650