[임종평23-2]
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53세 남자가 3시간 전부터 가슴이 아프고 숨이 차다고 응급실에 왔다. 5년 전부터 고혈압, 당뇨병으로 약을 복용 중이다. 1개월 전에 건강검진에서 한 심전도검사 결과는 정상이었다고 한다. 혈압 80/60 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.6℃이다. 신체검사에서 심음과 호흡음은 정상으로 들린다. 가슴 X선사진은 정상 소견이다. 심전도이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 다음 검사는?
크레아틴인산화효소 MB 5.5 ng/mL (참고치, <5)
혈청 트로포닌 I 0.9 μg/L (참고치, <0.03)
정답률 94%
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CC | M/53, 흉통/호흡곤란(3h) |
Hx | HTN, DM on med(5y) 1개월 전: 건강검진 ECG 정상 |
S/Sx | V/S 80/60 98 24 36.6 |
Lab | CK-MB↑, TnI↑ |
Img | CXR: 정상 |
Etc | ECG: ST elevations on anterior leads, with reciprocal changes, LBBB |
Imp: ST분절상승심근경색(ST-elevation myocardial infarction, STEMI), 심장성 쇼크(cardiogenic shock)
해설
급성 흉통과 ECG상 ST elevation 및 reciprocal change가 있으므로 STEMI 진단 하, 응급 CAG를 시행한다.
• 53세 남자가 3시간 전 시작된 흉통 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 급성 흉통이 있을 경우 반드시 ECG를 가능한 빠르게 시행해야 한다. V1~V3(anterior lead)에서 ST elevation이 저명하며, V6 등 lateral lead와 avL 등 inferior lead에서 reciprocal ST depression이 확인된다. QRS complex는 전반적으로 LBBB pattern을 나타낸다. 1개월 전 ECG가 정상이었으므로 new-onset LBBB이며, 이는 ST elevation이 없더라도 급성 흉통에 동반되었을 경우 STEMI-equivalent로 볼 수 있다.
• 따라서 STEMI로 진단할 수 있다. CK-MB, TnI 등 cardiac enzyme elevation은 STEMI를 더욱 시사하며, 환자가 치료 중이던 HTN/DM은 coronary artery disease의 주요 위험요인이다. 원래 HTN이 있던 사람에게서 hypotension이 저명하므로 이는 shock으로 볼 수 있으며, STEMI가 원인이므로 cardiogenic shock으로 볼 수 있다.
• STEMI의 치료는 emergency coronary angiography(CAG)를 통한 PCI이다.
Tip
• 급성관상동맥증후군 정리
오답 선지
• D이합체: 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE)이 의심될 때 선별검사로 시행할 수 있다. 본 증례는 ECG상 STEMI임이 명확하므로 PTE를 의심할 근거는 부족하다.
• 심근관류스캔: Stable angina에 대한 stress test 기법 중 하나이다. 본 증례는 STEMI, 즉 acute coronary syndrome(ACS)이므로 stable angina에 대한 검사는 부적절하다.
• 심장 자기공명영상: Amyloidosis 등 심근에 infiltrative lesion이 있는지 확인하거나 기타 anatomical feature를 확인하는 데 유용한 검사로, STEMI에 대한 검사로 부적절하다.
• 심장 컴퓨터단층촬영: Coronary CT angiography는 STEMI 상황에 시행하지 않는다.
관련 이론
• 급성 관상동맥 증후군
Reference
• Harrison 22e, pp.2106-2126