[임종평23-2]
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65세 여자가 3일 전부터 열이 있고 기침을 한다며 병원에 왔다. 비흡연자이고 당뇨병으로 인슐린을 투여 중이다. 혈압 135/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 25회/분, 체온 38.7℃이다. 양 폐야에서 거품소리가 들린다. 폐렴으로 진단받은 후 입원하여 경험적 항생제 치료를 시작하였다. 입원 3일째, 혈압 90/55 mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 35회/분, 체온 39.8℃, 산소포화도 84%이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 입원 당시 가슴 X선사진과 입원 3일째 가슴 X선사진이다. 진단은?
정맥혈: 백혈구 28,000/mm3, 혈색소 11.2 g/dL, 혈소판 125,000/mm3
단백질 6.5 g/dL
젖산탈수소효소 350 U/L (참고치, 115~220)
포도당 300 mg/dL
뇌나트륨배설펩타이드 56 pg/mL (참고치, <100)
동맥혈기체(코삽입관 산소 6 L/분):
pH 7.28, PaCO2 48 mmHg
PaO2 55 mmHg, HCO3- 25 mmol/L
정답률 95%
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CC | F/65, 발열/기침(3d) |
Hx | DM on insulin Admission d/t pneumonia, on empirical anti → HOD#3 |
S/Sx | V/S 135/80 80 25 38.7, both lung rale → V/S 90/55 115 35 39.8, SpO2 84% |
Lab | WBC↑, LDH↑, glc↑ ABGA(nasal cannula 6L/min): pH↓, PaCO2↑, PaO2↓ |
Img | CXR(initial): Multifocal patchy consolidations CXR(HOD#3): Diffuse bilateral opacities |
Etc |
Imp: 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS), 폐렴(pneumonia), R/O 패혈성 쇼크(septic shock)
해설
폐렴으로 입원하여 치료중이었으나 급성으로 호흡곤란이 악화되며 Berlin criteria를 만족하여 ARDS로 진단한다.
• 65세 여자가 3일 전 시작된 발열 및 기침을 주호소로 내원했다.
• 처음 내원 당시 양쪽 폐의 rale 및 CXR상 bilateral하게 consolidation이 확인되어 pneumonia 진단 하 경험적 항생제를 사용하며 입원치료를 시작했다.
• 3일 후 SpO2가 84%로 많이 낮다. Initial SpO2가 주어지지 않아 interval change를 알 수 없으나 정황상 악화된 것으로 보인다. 저혈압, 빈맥이 동반되었으므로 septic shock으로의 진행이 의심된다.
• CXR이 단순 multifocal consolidation에서 diffuse bilateral opacity로 악화되었다. 현재 nasal cannula O2 6L/min(FiO2 약 0.44)에서 시행한 ABGA상 hypercapnia, hypoxemia, respiratory acidosis가 저명하다.
• Berlin criteria를 대입했을 때, 1) 3일(< 1주)만에 호흡곤란이 악화되었고, 2) CXR상 diffuse bilateral opacity가 확인되며, 3) BNP가 정상이므로 volume overload에 의한 호흡곤란일 가능성이 낮으며, 4) PaO2/FiO2 = 55/0.44 = 125 mmHg이로 moderate ARDS의 진단기준을 만족한다.
• 현재 RR 35의 tachypnea에도 PaCO2 48 mmHg의 hypercapnia가 있으므로 impending respiratory failure 상태로, ICU 입실 및 intubation이 필요할 것으로 예상된다.
Tip
ARDS 정리 | |
원인 | 폐렴, 패혈증, 흡인, 외상 등 |
진단 | Berlin definition 1) 1주 이내에 새로운/악화되는 호흡증상 2) CXR/CT에서 bilateral diffuse opacity 3) 심부전이나 체액 과부하(fluid overload)에 기인한 것이 아님 4) PaO2/FiO2 < 300 mmHg (PEEP/CPAP 5 mmHg 적용 후) |
치료 | 기계환기 1) 낮은 일회호흡량(tidal volume) 2) 낮은 고원부압력(plateau pressure) 3) 호기말양압(PEEP) 적용 4) 기타: 복와위(prone), steroid, ECMO 등 |
오답 선지
• 과민폐렴증(hypersensitivity pneumonitis): 유기 분진 노출력 등이 주어지며, ILD 형태로 나타나는 경우가 많다.
• 심인성폐부종(cardiogenic pulmonary edema): Diffuse bilateral opacity를 CXR상 나타낼 수 있으나, 본 증례는 BNP가 정상이므로 HF 및 fluid overload가 있다고 보기 어렵다.
• 특발폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF): Reticular pattern의 CXR을 보이며, pneumonia가 합병될 경우 ARDS로 진행할 수 있으나 본 증례의 경우 기존에 IPF가 있었을 것이라는 증거는 전무하다.
• 폐혈전색전증(pulmonary thromboembolism, PTE): 급성 호흡곤란을 일으킬 수 있으나, CXR상 이상소견이 없는 경우가 더 많다.
관련 이론
• 급성호흡곤란증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2225-2230