임종평23-2 2교시, 16번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

43세 남자가 한 달 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 3주 전 감기 증상이 있어 치료를 받았으나 증상은 호전되지 않았고 1주 전부터는 누워서 잠을 잘 수 없을 정도로 숨이 찬다고 한다. 25갑·년의 흡연자이다. 당뇨병이나 고혈압 등 다른 기저 질환은 없다고 한다. 혈압 180/122 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.2℃이다. 가슴 청진 시 심장 박동이 불규칙하며 양쪽 아랫 가슴에서 거품소리가 들린다. 정강뼈앞 오목부종이 만져진다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 다음 검사는?

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CC	M/43, 호흡곤란(1m)
Hx	3주 전: URI Sx on Tx → 호전 없음 흡연: 25갑년
S/Sx	Orthopnea V/S 180/122 76 24 36.2, irregular pulse, BLLF rale, pretibial pitting edema
Lab
Img	CXR: Vascular engorgement of BLLF
Etc	ECG: Irregularly irregular RR interval, ST depressions in lateral leads

Imp: 심부전(heart failure, HF), 폐부종(pulmonary edema), 심방세동(atrial fibrillation, AF)

해설

진행성 dyspnea, orthopnea, edema로 보아 HF가 의심되므로 BNP를 검사한다.

• 43세 남자가 1개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• Orthopnea와 pretibial pitting edema가 있으므로 심장성 호흡곤란이 의심된다. 맥박이 불규칙하므로 AF 등 부정맥도 의심해보아야 한다.

• BLLF에서 rale이 들리며, CXR상 해당 부위에 pulmonary vascular marking이 engorgement된 것이 보인다. 상기 증상과 SBP 180을 고려하면 hypervolemic state로 볼 수 있다.

• ECG상 irregularly irregular RR interval이 있으므로 AF로 진단한다. Lateral lead에 mild ST depression이 확인되는데, 현재 ongoing chest pain이 없으므로 old ischemic lesion에 의해 심장기능이 저하되었고, 이로 인해 HF가 발생했을 가능성이 높아 보인다. 3주 전 감기 증상이 있었는데, URI로 인해 general condition이 떨어지며 HF가 유발되었을 수도 있고, 드물게 myocarditis가 동반되었을 수도 있다.

• HF의 최종 진단은 echocardiography로 이루어지지만, 혈중 BNP를 검사하는 것이 도움이 된다.

Tip

심부전 요약
원인	관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등
임상양상	호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S₃ gallop 등
진단	BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%)	1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등)
HFpEF, HFmrEF 치료	Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음)
ADHF 치료	Loop diuretics + vasodilator + inotropic

오답 선지

• D이합체: 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE) 진단에 유용한 검사다. 본 증례는 호흡곤란이 1개월 가량 만성적으로 지속되었으며, PTE의 위험요인이 저명하지 않으므로 D-dimer 검사의 유용성은 낮다.

• C반응단백질: 발열 등 감염질환을 시사할 만한 소견이 있을 때 유용하다.

• 적혈구침강속도: 발열 등 감염질환을 시사할 만한 소견이 있을 때 유용하다.

• 혈청미오글로빈: Rhabdomyolysis를 의심할 만한 소견이 있을 때 유용하다.