[임종평23-2]
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50세 남자가 1일 전부터 다량의 혈변을 본다며 응급실에 왔다. 1년 전 뇌경색으로 항혈전제를 복용 중이며 최근 관절통으로 비스테로이드소염제를 복용했다고 한다. 응급실에서 초기 혈압 80/45 mmHg, 맥박 124회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.5℃였고, 0.9% 식염수 주사 후 혈압 100/65 mmHg, 맥박 110회/분이다. 의식은 정상이다. 결막이 창백하고 배는 편평하며 명치 부위에 압통이 있지만 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 다음 검사는?
백혈구 9,900/mm3, 혈색소 6.5 g/dL, 혈소판 98,000/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 37/1.9 mg/dL
정답률 82%
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CC | M/50, 혈변(1d) |
Hx | Ischemic stroke on antiplatelet(1y) Arthralgia on NSAID(최근) |
S/Sx | V/S 80/45 124 22 36.5 → IV N/S → 100/65 110 Anemic conjunctiva, epigastric dT/rT(+/-) |
Lab | Hb↓, PLT↓, BUN/Cr↑ |
Img | |
Etc |
Imp: 소화성 궤양 출혈(peptic ulcer bleeding)
해설
V/S instability가 동반된 위장관 출혈이 있으므로 우선적으로 EGD를 시행한다.
• 50세 남자가 1일 전 시작된 혈변을 주호소로 내원했다.
• 혈변은 일반적으로 하부위장관 출혈을 시사하나, 환자가 initial에 저혈압, 빈맥이 있었으므로 hypovolemic shock으로 추정되고, 이 경우 상부위장관 출혈을 우선적으로 의심해야 한다. IV N/S에 대해 BP response가 있으므로 hypovolemia가 shock의 원인임이 거의 확실하다.
• Epigastric dT가 있으며, 최근 NSAID를 복용했으므로 peptic ulcer bleeding이 의심된다. Ischemic stroke 후 antiplatelet을 복용하고 있었는데, 어떤 antiplatelet인지 주어지지 않았으나 aspirin일 경우 peptic ulcer의 가능성이 더욱 높으며, aspirin이 아니더라도 지혈이 잘 되지 않아 출혈량이 더 심했을 것으로 보인다.
• V/S instability가 동반된 massive hematochezia에 대해서는 하부위장관이 아닌 상부위장관 검사가 우선되어야 한다. 따라서 EGD를 시행한다.
Tip
• 본 증례는 BUN/Cr elevation도 보이는데, hypovolemia에 의한 AKI인지 NSAID use에 의한 AKI인지 확실하지 않다.
오답 선지
• 캡슐내시경술: Bleeding focus를 알 수 없는 occult bleeding에서 V/S이 stable할 경우 이를 시행할 수 있다.
• 대장내시경술: V/S stable한 hematochezia가 있을 때, 40세 이상이거나 기타 위험요인이 있을 경우 시행한다.
• 위장관출혈스캔: Bleeding focus를 알 수 없는 occult bleeding에서 V/S이 stable할 경우 이를 시행할 수 있다.
• 직장구불결장내시경술: V/S stable한 hematochezia가 있을 때, 40세 이하이면서 기타 위험요인이 없을 경우 시행한다.
관련 이론
• 위장관 출혈
Reference
• Harrison 21e, pp.311-315, 2405-2406