임종평23-2 2교시, 70번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

40세 여자가 1주일 전부터 배가 불러진다고 병원에 왔다. 13년 전에 간염으로 치료를 받은 적이 있으며 10년 전부터 가만히 있으면 불안해서 거의 매일 와인 1병을 마셨다고 한다. 혈압 118/85 mmHg, 맥박 101회/분, 호흡 19회/분, 체온 36.7℃이다. 복부는 팽만되어 있고 이동둔탁음이 있다. 압통과 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 복수의 원인을 확인하기 위한 검사는?

백혈구 4,620/mm³ (중성구 49.1%)

혈색소 10.7 g/dL, 혈소판 178,000/mm³

총단백 7.2 g/dL, 알부민 4.1 g/dL

아스파트산아미노기전달효소 50 U/L

알라닌아미노기전달효소 14 U/L

총빌리루빈 0.9 mg/dL

알칼리성인산염분해요소 77 U/L (참고치, 52~133)

프로트롬빈시간(INR) 1.34 (참고치, 0.89~1.12)

알파태아단백질 20.20 ng/mL (참고치, <10)

PIVKA-II 25 mAU/mL (참고치, <35)

정답률 88%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간40초

나의 풀이 시간0초

CC	F/40, 복부팽만(1w)
Hx	13년 전: Hepatitis 음주: 와인 1병/day(10y)
S/Sx	V/S 118/85 101 19 36.7, abdominal distension, shifting dullness, dT/rT(-/-)
Lab	Hb↓, AST↑, PT↑, AFP↑
Img	CT: Large amount of ascites
Etc

Imp: 복수(ascites)

해설

신체진찰상 복수가 있으므로 원인 감별진단을 위해 paracentesis를 시행, SAAG를 우선 계산한다.

• 40세 여자가 1주 전 시작된 복부팽만을 주호소로 내원했다.

• 이동 둔탁음이 있으므로 복수의 가능성이 높으며, CT상 실제로 복수가 확인된다. 13년 전 간염 과거력이 있으며 10년 전부터 매일 1병씩 와인을 마시고 있으므로 간기능 저하에 의한 복수일 가능성이 높아 보인다.

• 혈액검사상 anemia, mild AST elevation, mild PT prolongation이 확인된다. Hypoalbuminemia와 hyperbilirubinemia가 저명하지 않아 간기능 감소가 명확하지는 않으며, alcoholic hepatitis나 liver cirrhosis로 보기는 다소 애매하다.

• AFP elevation이 있어 간세포암(hepatocellular carcinoma, HCC)의 가능성이 있겠으나 HCC의 또다른 종양표지자인 PIVKA-II는 정상이므로 영상검사 없이 HCC가 있다고 의심하기는 다소 어렵다.

• 즉, 본 환자의 복수가 liver cirrhosis에 의한 것인지, 악성 질환에 의한 것인지, 기타 다른 원인에 의한 것인지 신체진찰 및 혈액검사만으로 판단하기는 어렵다. 따라서 paracentesis를 시행, ascitic fluid를 분석하는 것이 감별진단에 중요하다.

• Ascites 분석의 첫 단계는 serum-ascites albumin gradient(SAAG)를 분석하는 것이다. SAAG > 1.1인지 < 1.1인지에 따라 감별진단을 다르게 할 수 있다.

Tip

• Serum ascites albumin gradient

오답 선지

• 복수 배양: 복수 감염 및 peritonitis 등이 의심될 때 시행한다. 본 증례는 발열, 복부 dT, leukocytosis 등이 없으므로 감염을 의심할 만한 근거가 없다.

• 소변 알부민: Nephrotic syndrome 등 proteinuria 질환에 의해 복수가 발생할 수 있으나, 본 증례는 hypoalbuminemia가 없고, proteinuria를 의심할 만한 기타 징후가 주어지지 않았으므로 SAAG보다 덜 중요하다.

• 복수 세포진 검사: Malignant ascites 등을 진단하는 데 도움이 된다. 단, 이는 SAAG상 peritoneal carcinomatosis 등이 의심될 때 고려하는 것이 적절하며, 복수 분석의 첫 단계로는 SAAG가 우선되어야 한다.