임종평23-2 2교시, 71번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

65세 여자가 2개월 전부터 다리가 부어서 병원에 왔다. 3개월 전부터 허리 통증이 심해졌다고 한다. 혈압 170/87mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.7℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 소변 검사는?

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 40/2.8 mg/dL

단백질/알부민 8.8/3.1 g/dL, 칼슘 13 mg/dL

소변: 비중 1.020, 단백질 (1+), 잠혈 (-)

적혈구 0~1/고배율시야, 상피세포 0~1/고배율시야

단백질 500 mg/dL, 크레아티닌 100 mg/dL

정답률 94%

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CC	F/65, 하지부종(2m)
Hx
S/Sx	허리통증(3m) V/S 170/87 84 16 36.7, pretibial pitting edema
Lab	BUN/Cr↑, albumin↓, calcium↑ U/A: Protein 1+, UPCR 5,000 mg/gCr
Img
Etc

Imp: 다발성 골수종(multiple myeloma, MM)

해설

Nephrotic 수준의 proteinuria가 있으나 albuminuria는 많지 않고, albumin에 비해 total protein 수치가 높으므로 MM 의심 하, UPEP를 시행한다.

• 65세 여자가 2개월 전 시작된 하지 부종을 주호소로 내원했다.

• Pretibial pitting edema가 확인된다. BUN/Cr이 높으므로 신기능 저하가 원인일 수도 있고, albumin이 다소 낮으므로 hypoalbuminemia가 원인일 수도 있다.

• U/A상 dipstick protein은 1+이지만, UPCR상 5 mg/mgCr = 5,000 mg/gCr의 매우 다량의 proteinuria가 확인된다. Dipstick protein은 주로 albumin을 검출하므로, 위 검사결과는 proteinuria의 대부분은 albumin이 아닌 다른 종류의 protein임을 시사한다. 혈액검사에서도 albumin이 낮은 것에 비해 total protein은 정상 ~ high normal 수준이므로, albumin 외 기타 protein(IgG 등)이 많다는 것을 알 수 있다.

• 위 검사소견은 monoclonal gammopathy(특정 gamma protein, 즉 IgG가 대량으로 복제되는 것)를 시사한다. Monoclonal gammopathy는 임상양상에 따라 monoclonal gammopathy of undetermined significance(MGUS), smoldering MM, MM으로 나뉘는데, 본 환자는 hypercalcemia, 신기능 저하, bone lesion에 의한 것으로 추정되는 요통이 있으므로 MM으로 보아야 한다.

• MM의 진단을 위해 serum 또는 urine protein electrophoresis(SPEP, UPEP)를 시행, 실제로 특정 IgG가 혈액/소변 내 많이 분포하는지 확인할 수 있다.

Tip

• 단백뇨의 진단적 접근

오답 선지

• 근색소(myoglobin): Rhabdomyolysis 등의 진단에 유용하다.

• 균배양: 요로감염의 진단에 유용하다. 본 증례는 하부요로증상, 발열, pyuria 등 요로감염을 시사할 만한 소견이 없다.

• 세포검사: 방광암 등 urological malignancy가 의심될 때 진단에 유용하다.

• 편광현미경(polarization microscopy): 주로 crystal 병변의 유무를 확인하는 데 유용하다.