임종평23-2 3교시, 4번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

56세 남자가 2시간 전 피를 토해서 응급실에 왔다. 밥공기 약 3개 분량의 붉은 피를 토했다고 한다. 1주일 전 검은색의 묽은 변을 보았다고 한다. 30년간 매일 소주 2병씩을 마셔왔다고 한다. 혈압 89/52 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.2℃이다. 급성 병색을 보이고 의식은 명료하다. 공막에 황달이 보이고 결막은 창백하다. 복부 진찰에서 복부가 팽창되어 있으며 이동둔탁음이 있지만 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위십이지장 내시경술 사진이다. 진단은?

백혈구 9,500/mm³, 혈색소 7.5 g/dL, 혈소판 48,000/mm³

프로트롬빈시간 18.5초

아스파트산아미노기전달효소 250 U/L

알라닌아미노기전달효소 156 U/L

총빌리루빈 5.5 mg/dL

HBsAg (-), HBsAb (+), anti-HCV(-)

정답률 95%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간33초

나의 풀이 시간0초

CC	M/56, 토혈(2h, 밥공기 3개 분량)
Hx	음주: 소주 2병/d(30y)
S/Sx	흑색변(1w) V/S 89/52 120 22 38.2, M/S alert, icteric sclera, pale conjunctiva Abdominal distension, shifting dullness, dT(-)
Lab	Hb↓, PLT↓, PT↑, AST/ALT↑, T.bil↑
Img
Etc	EGD: Esophageal varices with active jet bleeding

Imp: 식도정맥류 출혈(esophageal variceal bleeding), 알코올성 간경변(alcoholic liver cirrhosis, LC)

해설

Lab상 decompensated LC가 확인되는 환자의 EGD상 esophageal variceal engorgement 및 출혈이 확인되므로 식도정맥류 출혈로 진단한다.

• 56세 남자가 2시간 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.

• 토혈은 상부위장관 출혈을 시사하며, 흑색변 또한 그러하다. 밥공기 3개 분량으로 양이 꽤 많은 편에 속하며, 현재 저혈압과 빈맥이 있으므로 많은 출혈량으로 인한 hypovolemic shock이 의심된다.

• 복부팽만과 이동둔탁음은 복수를 시사하며, 공막 황달이 있으므로 간기능 저하를 의심해야 한다. 실제로 thrombocytopenia, PT prolongation, hyperbilirubinemia는 decompensated LC의 전형적 lab 양상이다.

• HBsAg(-), anti-HCV(-)이며 심한 음주력이 있으므로 LC의 원인은 알코올성이다.

• LC가 decompensated될 경우 portal hypertension이 발달하게 되는데, 이로 인해 esophageal 및 gastric variceal vessel의 engorgement가 발생하며 출혈 경향성이 발달하게 된다. 특히 LC 환자들은 thrombocytopenia와 PT prolongation 때문에 출혈 위험성이 더욱 높다.

• Decompensated LC 환자에서 다량의 상부위장관 출혈이 있을 경우 정맥류 출혈을 반드시 의심해야 한다. 진단 및 치료를 위해 EGD를 시행했으며, esophagus 내부에 구불구불하게 발달된 정맥류가 확인되며, spurting jet 양상의 active bleeding이 확인된다.

• 따라서 식도정맥류 출혈로 진단한다.

오답 선지

• 식도암(esophageal cancer): 상부위장관 출혈을 일으킬 수 있겠으나 그 빈도가 높지 않고, 본 증례는 삼킴곤란 등 식도암을 시사할 만한 임상양상이 저명하지 않다.

• 식도궤양(esophageal ulcer): 상부위장관 출혈을 일으킬 수 있겠으나 그 빈도가 높지 않고, 본 증례는 흉통, 속쓰림 등 식도궤양을 시사할 만한 임상양상이 저명하지 않다.

• 바렛식도(Barrett esophagus): 지속적인 GERD에 의해 esophageal mucosa의 metaplasia가 발생하는 식도암의 전암성 병변으로, 상부위장관 출혈을 흔히 일으키지 않으며, 속쓰림/기침/역류증상 등 GERD 관련 증상이 먼저 나타날 가능성이 높다.

• 역류식도염(reflux esophagitis): 상부위장관 출혈을 흔히 일으키지 않으며, 속쓰림/기침/역류증상 등 GERD 관련 증상이 먼저 나타날 가능성이 높다.