임종평23-2 3교시, 27번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

55세 여자가 4개월 전부터 기침을 계속한다며 병원에 왔다. 증상은 주로 밤에 심하고 말을 많이 하면 악화된다고 한다. 비흡연자이다. 3개월 전에 시행한 위내시경 검사에서 이상 소견은 없었다. 혈압 140/85 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴 청진에서 호흡음은 정상으로 들린다. 가슴 X선사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

폐기능검사: 강제폐활량(FVC) 2.6 L (정상 예측치의 83%)

1초간 강제날숨량(FEV₁) 2.47 L (정상 예측치의 93%)

1초간 강제날숨량(FEV₁)/강제폐활량(FVC) 95%

메타콜린 기관지유발검사: PC₂₀ 4.40 mg/mL (참고치, >16)

피부바늘따끔검사: 히스타민 3 × 4 mm 0.9%

생리식염수 0 × 0 mm

유럽형집먼지진드기 10 × 12 mm

미국형집먼지진드기 12 × 14 mm

유도객담검사: 대식세포 60%, 중성구 22%

호산구 15%, 림프구 3%

정답률 72%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간52초

나의 풀이 시간0초

CC	F/55, 기침(4m)
Hx	3개월 전: EGD → normal
S/Sx	야간 악화, 말할 때 악화 V/S 140/85 68 18 36.5
Lab
Img	CXR: No remarkable findings
Etc	PFT: FVC nl, FEV₁ nl, FEV₁/FVC nl Methacholine challenge test: PC₂₀↓ Skin prick test: 유럽형집먼지진드기(+), 미국형집먼지진드기(+) Induced sputum: Eosinophil↑

Imp: 기침이형천식(cough variant asthma)

해설

만성 기침이 있으며 methacholine challenge test(+)이므로 cough variant asthma가 가장 유력한 진단명이다.

• 55세 여자가 4개월 전 시작된 기침을 주호소로 내원했다.

• 야간에, 말할 때 악화되므로 천식을 고려할 수 있다. 호흡음이 정상이고 CXR에 특이사항이 없으므로 많은 호흡기 질환을 배제할 수 있다. 3개월 전 EGD가 정상이었으므로 GERD 등 만성 기침의 소화기적 원인을 배제할 수 있다. 유도객담에서 검사에서 eosinophil 분율이 높으며 skin prick test상 positive control인 histamine보다 집먼지진드기에 강한 알레르기 반응을 보여 해당 두 진드기에 대한 알레르기가 있는 것으로 추정되는데, 이는 만성 기침의 원인 중 천식을 시사한다. 현재 호흡곤란, 흉부불편감, 천명음 등 기타 천식의 증상이 없으므로 기침형 천식으로 생각할 수 있다.

• 기침형 천식 진단을 위해 PFT를 시행했으나, obstructive lung disease pattern은 저명하지 않다. 이에 methacholine challenge test를 시행, FEV₁이 20% 감소하는 methacholine의 농도가 4.40 ng/mL로, 8보다 낮으므로 methacholine challenge test 양성이다. 따라서 기침형 천식으로 진단한다.

Tip

• 천식의 진단 기준

오답 선지

• 과민폐렴증(hypersensitivity pneumonitis): 유기분진 노출력, CXR상 ILD pattern, PFT상 restrictive lung disease pattern이 특징이다.

• 만성호산구폐렴(chronic eosinophilic pneumonia): 양측성 폐침윤을 나타내며, BAL상 eosinophil 분율이 60% 가량 확인된다.

• 호산구기관지염(eosinophilic bronchitis): 본 증례의 임상양상과 유사하나, 기도과민성이 없다. 본 증례는 methacholine challenge test 양성이므로 기도과민성이 있다고 보아야 한다.

• 상기도기침증후군(upper airway cough syndrome, UACS): 후비루증후군으로도 불리는 질환으로, 코뒤흐름 등 증상이 동반되어야 한다.