임종평23-2 3교시, 53번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

58세 남자가 20일 전부터 피부가 노래져서 병원에 왔다. 두 달 간 체중이 5 kg 정도 줄었다고 한다. 혈압 126/85 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 공막에서 황달이 관찰된다. 복부 청진에서 장음은 정상으로 들린다. 오른쪽 윗배에서 압통이 없는 계란 크기의 덩이가 만져진다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 자기공명담췌관조영 사진이다. 진단은?

백혈구 7,200/mm³, 혈색소 11.3 g/dL, 혈소판 210,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 72 U/L

알라닌아미노기전달효소 75 U/L

알칼리성인산염분해효소 520 U/L

감마글루타밀전달효소 610 U/L

총빌리루빈 16.5 mg/dL, 직접빌리루빈 12.8 mg/dL

C반응단백질 5 mg/L (참고치, <10)

HBsAg (-), anti-HCV (-)

CA 19-9 312 U/mL (참고치, <37)

정답률 92%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	M/58, 황달(20d)
Hx
S/Sx	체중감소(-5kg/2m) V/S 126/85 72 18 36.5, icteric sclera, RUQ nontender mass(+)
Lab	AST/ALT↑, ALP/GGT↑, T/D.bil↑, CA 19-9↑
Img	MRCP: Unenhanced distal CBD, with upstream biliary dilatation, dilated GB
Etc

Imp: 총담관암(CBD cancer)

해설

Lab과 MRCP상 biliary obstruction이 확인되며 CA 19-9가 높으므로 CBD cancer가 가장 유력한 진단명이다.

• 58세 남자가 20일 전 시작된 황달을 주호소로 내원했다.

• 공막 황달이 있으므로 진성 황달이다. 체중감소가 발생했고 RUQ nontender mass가 확인되므로 악성 질환에 의한 bile duct obstruction을 의심해야 한다.

• Lab상 실제로 direct hyperbilirubinemia가 확인되며, ALP/GGT elevation에 비해 AST/ALT elevation이 mild하므로 biliary obstruction에 의한 것임을 알 수 있다. CA 19-9는 췌장암, 담도암에서 주로 활용되는 종양표지자이므로, 췌두부암이나 담관암이 유력하다.

• MRCP상 distal 및 middle CBD가 제대로 조영되지 않으며, 그보다 upstream하게 bile duct dilatation이 확인된다. 이는 CBD의 mass로 인해 biliary obstruction이 발생했음을 시사한다.

• 따라서 보기 중 CBD cancer가 가장 유력한 진단명이다.

Tip

담관암 정리
위험요인	• PSC, 총담관낭, 간내담석증 등
임상양상	• 무통성 황달, 복부불편감, RUQ 복부덩이, 체중감소/피로 등
검사소견	• Bilirubin/ALP/GGT 상승, CEA/CA19-9 상승
진단	• CT, MRCP 등: 담관 mass + proximal bile duct dilatation
치료	• 간내담관암: 간절제술 • 간문부담관암: CBD + GB + 간 일부 + LN 절제술 • 원위부담관암: 췌십이지장절제술 • 황달: PTBD/ERBD/ENBD 등

오답 선지

• 총담관낭(choledochal cyst): Biliary obstruction을 일으키는 RUQ mass의 형태로 나타날 수 있으나, 본 증례는 체중감소, CA 19-9 elevation으로 보아 악성 질환의 가능성이 높으며, choledochal cyst의 경우 MRCP에서 CBD의 cystic lesion이 확연히 조영되었을 것이다.

• 이자꼬리암(pancreatic tail cancer): Pancreatic tail에서 시작된 종양이 head까지 침범했을 경우 bile duct obstruction을 유발하지 못하지는 않겠으나, CBD cancer보다는 덜 적절한 진단명이다.

• 총담관담석(CBD stone): CBD obstruction을 일으킬 수 있으나, 본 증례의 RUQ mass, 체중감소, CA 19-9 상승 등을 설명하지 못한다.

• 원발경화담관염(primary sclerosing cholangitis, PSC): IHD의 stricture 등으로 인해 liver cirrhosis가 발생하는 질환이다. 본 증례에서는 IHD dilatation이 저명하므로 부적절한 진단명이다.