임종평23-2 3교시, 70번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

50세 남자가 수혈을 받고, 2시간 후부터 호흡곤란이 심해져 응급실에 왔다. 게실출혈이 있었고, 혈색소가 6.0g/dL로 확인되어 농축적혈구 2 pint 수혈을 받았다고 한다. 심부전의 병력은 없다. 혈압 90/50 mmHg, 맥박 140회/분, 호흡 34회/분, 체온 38.5℃이다. 고농도 산소공급에도 산소포화도가 90% 이하로 측정되며 폐전체에서 수포음이 들린다. 가슴 X선사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 조치는?

백혈구 12,000/mm³, 혈색소 7.8 g/dL, 혈소판 150,000/mm³

프로트롬빈시간 13.5초 (참고치, 12.7~15.4)

활성화부분트롬보플라스틴시간 34.0초 (참고치, 26.3~39.4)

젖산탈수소효소 410 U/L (참고치, 115~220)

C반응단백질 2.4 mg/L (참고치, <10)

직접/간접 쿰즈검사 (-/-)

정답률 63%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간52초

나의 풀이 시간0초

CC	M/50, 호흡곤란(2h)
Hx	Diverticular bleeding → Hb 6.0 g/dL → pRBC 2p 수혈 후 증상 발생
S/Sx	V/S 90/50 140 34 38.5, high-flow O₂ → SpO₂ < 90%, both lung rale
Lab	WBC↑, Hb↓, LDH↑
Img	CXR: Diffuse bilateral opacities
Etc	Direct/indirect Coombs’ test(-/-)

Imp: 수혈 관련 급성 폐손상(transfusion-related acute lung injury, TRALI), 급성 호흡곤란 증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS)

해설

TRALI에 의해 ARDS가 발생하며 high-flow O₂에도 oxygenation이 되지 않으므로 intubation 및 mechanical ventilation을 시행한다.

• 50세 남자가 2시간 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 게실 출혈로 인해 Hb < 7.0 g/dL이 확인되어 pRBC 수혈 후 증상이 발생했으므로, 수혈 관련 부작용을 의심해야 한다.

• 저혈압, 빈맥, 발열이 있으므로 용혈성 수혈반응을 의심해볼 수 있으며, leukocytosis와 LDH elevation 모두 용혈성 수혈반응에서 나타날 수 있는 lab 소견이지만 Coombs’ test(-)이므로 용혈성 수혈반응이라고 볼 수 없다.

• 현재 high-flow O₂에도 SpO₂ < 90%일 정도로 심한 hypoxemia가 있으며, 양쪽 폐야의 수포음이 있고 CXR상 diffuse bilateral opacity가 확인된다. 이러할 경우 TRALI를 의심해야 한다.

• TRALI는 공여자의 혈장 항체와 수혜자의 WBC HLA가 결합해 각종 mediator를 방출하며 vascular permeability를 증가시켜 폐부종을 일으키는 질환이다. Peripheral vasodilation 및 volume의 third space loss 등으로 인해 저혈압, 빈맥 등이 나타날 수 있다.

• 또한 본 증례는 급성으로 발생했고, volume overload 원인이 아니며, CXR상 diffuse bilateral opacity가 확인되고, hypoxemia가 저명하므로 Berlin criteria를 만족시켜 ARDS로 진단할 수도 있다.

• High-flow O₂에도 oxygenation이 충분치 않으므로 intubation 및 mechanical ventilation이 필요하다. ARDS의 주 치료도 mechanical ventilation이다.

오답 선지

• 항생제 정맥주사: 본 증례는 발열과 leukocytosis가 나타나지만, 증상과 수혈 사이의 연관성이 명확하므로 감염이 원인이라고 보기 어렵다.

• 신선냉동혈장 수혈: 본 증례는 PT/aPTT가 정상이므로 현재 FFP 수혈이 필요하지는 않다.

• 에피네프린 피하주사: Anaphylaxis가 있을 때 epinephrine을 SC가 아닌 IM/IV로 투여할 수 있다. 본 증례는 anaphylaxis를 시사할 만한 기타 증상(두드러기, 기도폐쇄 등)이 저명하지 않다.

• 0.9% 생리식염수 정맥주사: TRALI가 있을 경우 수액을 감량해야 한다.