임종평23-2 4교시, 29번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

27세 여자가 이틀 전 양쪽 다리에 멍이 여러 개 생겼다며 병원에 왔다. 한 달 전 코로나바이러스병-19에 감염되었다가 회복되었다고 한다. 특별한 과거 병력은 없고 평소 멍이 쉽게 들고 생리량은 많은 편이라고 한다. 최근 3개월간 특별히 복용한 약물은 없다고 한다. 혈압 110/70mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 14회/분, 체온 36.9℃이다. 신체진찰에서 림프절 비대나 만져지는 복부 덩이는 없다. 다리 사진과 말초혈액펴바른표본 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

백혈구 6,300/mm³, 혈색소 10.8 g/dL, 혈소판 3,000/mm³

평균적혈구용적 72 fL (참고치, 80~94)

평균적혈구헤모글로빈농도 30.2 g/dL (참고치, 33~37)

프로트롬빈시간 13.8초 (참고치, 12.7~15.4)

활성화부분트롬보플라스틴시간 33.0초 (참고치, 26.3~39.4)

정답률 79%

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CC	F/27, 멍(2d, both legs)
Hx	1달 전: COVID-19 평소 멍, 월경과다
S/Sx	V/S 110/70 70 14 36.9, multiple leg purpuras
Lab	Hb↓, PLT↓, MCV↓, MCHC↓
Img
Etc	PB smear: No evidence of pseudothrombocytopenia

Imp: 면역혈소판감소자색반병(immune thrombocytopenic purpura, ITP)

해설

원인 불명의 thrombocytopenia에 대하여 ITP 의심 하, PLT < 30,000/mm³이므로 steroid를 투여한다.

• 27세 여자가 2일 전 발견된 다리의 멍을 주호소로 내원했다.

• Purpura 또는 ecchymosis 양상으로 보인다. 이는 일차 지혈장애를 시사한다. 평소 멍이 잘 들고 월경과다가 있었다고 하므로 출혈 경향성이 기존에 있었던 것으로 추정된다.

• PLT 3,000/mm³로 매우 감소해 있고, PT/aPTT는 정상이므로 thrombocytopenia가 출혈 경향성의 원인으로 보인다.

• Thrombocytopenia의 첫 단계로 우선 PB smear를 통해 pseudothrombocytopenia를 배제해야 한다. 또한 anemia가 thrombocytopenia에 동반되었을 경우 microangiopathic hemolytic anemia 등을 고려해야 한다. PB smear상 pseudothrombocytopenia나 schistocyte는 확인되지 않는다. Anemia는 thrombocytopenia로 인한 월경과다 등으로 인해 발생한 것으로 추정되며, 실제로 MCV와 MCHC가 낮은 microcytic hypochromic anemia를 보이고 있으며, 이는 iron-deficiency anemia에 합당한 소견이다.

• COVID-19 감염력이 있으나 출혈 경향성이 해당 감염 이후 존재하기 시작했는지 명확하게 주어지지 않았고, 기타 약물력이 없고, 신체진찰상 thrombocytopenia를 일으킬 만한 원인이 확인되지 않는다.

• Idiopathic thrombocytopenia에 대해 ITP가 가장 의심된다. ITP의 치료로 PLT < 30,000/mm³이거나 임상적으로 유의미한 출혈이 있을 경우 IV steroid를 투여한다.

Tip

• 혈소판감소증의 접근

오답 선지

• 농축적혈구 수혈: 본 증례는 pRBC 수혈의 적응증에 해당하지 않는다.

• 동결침전제제 수혈: 본 증례는 cryoprecipitate 수혈의 적응증에 해당하지 않는다.

• 아스피린 경구복용: Aspirin은 antiplatelet으로, 출혈 경향성을 오히려 증가시킨다.

• 과립세포군 촉진인자 피하주사: Granulocyte colony stimulating factor(G-CSF)는 neutropenia 등에 대한 치료로 사용된다.