임종평23-2 4교시, 35번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

60세 남자가 2시간 전에 피를 토하고 의식이 혼미해져 병원에 왔다. 10일 전에 위암으로 수술을 받았다고 한다. 혈압 70/40 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.1℃이다. 복부는 팽만되어 있으나 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 비위관 삽입 후 선홍색 피가 나왔다. 농축적혈구 수혈에도 혈압은 70/40 mmHg이다. 치료는?

백혈구 8,000/mm³, 혈색소 6.1 g/dL, 혈소판 121,000/mm³

C반응단백질 5 mg/L (참고치, <10)

정답률 79%

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CC	M/60, 토혈/의식저하(2h)
Hx	10일 전: Gastric cancer s/p op
S/Sx	V/S 70/40 120 22 36.1, abdominal distension, dT/rT(-/-) Nasogastric tube insertion → fresh blood pRBC transfusion → BP 70/40
Lab	Hb↓
Img
Etc

Imp: 상부위장관 출혈(upper gastrointestinal bleeding, UGIB)

해설

UGIB가 있으나 최근 위암 수술력을 고려할 때 혈역학적으로 불안정한 UGIB에 대해 응급수술을 시행하는 것이 가장 적절하다.

• 60세 남자가 2시간 전 시작된 토혈 및 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 토혈은 UGIB를 시사한다. 저혈압, 빈맥에 의식저하까지 있으므로 출혈로 인한 hypovolemic shock 상태다.

• NG tube에서 선홍색의 출혈이 있고 pRBC 수혈에도 혈압이 오르지 않으므로 현성 출혈이 지속적으로 있다는 것을 알 수 있다.

• 일반적으로 UGIB가 있을 때 내시경적 평가 및 지혈술을 시행하게 된다. 단, 이는 내시경적으로 지혈이 불가능한 병변이 원인으로 추정될 때는 적절하지 못한 방법이다. 환자는 10일 전 distal 또는 total gastrectomy로 추정되는 위암 수술을 받았다. 단순 postoperative stress ulcer에 의한 UGIB일 경우 내시경적으로 지혈이 가능하겠으나, anastomosis site bleeding 등에 대해서는 내시경적 지혈술의 효과를 기대하기 어렵다.

• Hypovolemic shock 상태인 현재 EGD를 먼저 시행하고, 실패시 embolization 및 그 이후 수술을 순차적으로 고려하기에는 환자 상태가 unstable하므로, postoperative complication에 대한 surgical management를 처음부터 시행하는 것이 가장 적절해 보인다.

오답 선지

• 지혈제 투여: Tranexamic acid 등의 지혈제를 투여하는 것이 도움이 될 수 있으나, 근본적인 치료는 되지 못한다.

• 내시경전기응고술(endoscopic electrocoagulation): Angiodysplasia, Dieulafoy lesion 등에 대해 주로 시행하는 내시경적 지혈술이다.

• 내시경정맥류결찰술(endoscopic variceal ligation, EVL): Esophageal 및 일부 gastric variceal bleeding에 대해 시행하는 내시경적 지혈술이다.

• 내시경클립지혈술(endoscopic clipping): 소화성 궤양 출혈에 대해 시행할 수 있는 내시경적 지혈술이다.