[임종평23-2]
0
68세 남자가 1시간 전부터 가만히 있어도 숨이 찬다며 응급실에 왔다. 3일 전부터 기침을 했고 누런 가래가 나왔다고 한다. 25갑·년의 과거 흡연자이고 관상동맥질환으로 항혈전제를 복용하고 있다고 한다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 116회/분, 호흡 30회/분, 체온 36.8℃이다. 의식은 명료하다. 가슴 청진에서 심음은 정상으로 들리고, 양쪽 폐에서 날숨 시 쌕쌕거림이 들린다. 정강뼈앞 오목부종은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?
정맥혈: 백혈구 8,570/mm3, 혈색소 13.2 g/dL, 혈소판 155,000/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 27.1/1.21 mg/dL
C반응단백질 11.6 mg/L (참고치, <10)
뇌나트륨배설펩타이드 50 pg/mL (참고치, <100)
크레아틴인산화효소 242 U/L (참고치, 51~294)
크레아틴인산화효소 MB 4.9 ng/mL (참고치, <5.5)
트로포닌 T 13.0 ng/L (참고치, <14)
동맥혈기체(대기호흡): pH 7.30, PaCO2 53 mmHg
PaO2 55.7 mmHg
HCO3- 35 mmol/L
정답률 78%
누적 풀이 횟수 1,600+
평균 풀이 시간72초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/68, 호흡곤란(1h, mMRC4) |
Hx | 흡연: 25갑년, ex-smoker CAD on antiplatelet |
S/Sx | 기침(3d), 가래(3d, 누런색) V/S 130/80 116 30 36.8, M/S alert, bilateral expiratory wheezing |
Lab | ABGA: pH↓, PaCO2↑, PaO2↓, HCO3-↑ |
Img | CXR: No remarkable findings CT: No remarkable findings |
Etc |
Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD), 급성 악화(acute exacerbation, AE)
해설
긴 흡연력에 bilateral wheezing이 있으므로 COPD를, 급성 호흡곤란이 resting state에 있고 respiratory acidosis가 저명하므로 COPD AE를 의심 하, NIV의 적응증에 해당하므로 이를 시행한다.
• 68세 남자가 1시간 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 가만히 있어도 숨이 찰 정도의 mMRC grade 4 정도의 중증 호흡곤란이다.
• 관상동맥질환(coronary artery disease, CAD) 과거력이 있으나 CK/CK-MB/TnT가 모두 정상이므로 acute coronary syndrome으로 보기 어려우며, CXR상 cardiomegaly가 없고 BNP가 정상이므로 acute heart failure로도 보기 어렵다.
• Bilateral expiratory wheezing은 diffuse airway narrowing을 시사하는데, 긴 흡연력이 있으므로 PFT를 시행하지는 않았으나 COPD를 의심해야 한다.
• 3일 전부터 기침/가래가 있었으나 CXR/CT상 mMRC grade 4 정도의 호흡곤란을 일으킬 만한 폐렴은 확인되지 않는다.
• 위 내용을 종합하면, COPD 환자가 경한 호흡기 감염으로 인해 COPD AE가 발생했다고 추정할 수 있다.
• 현재 room air에서 시행한 ABGA상 PaCO2가 낮고 HCO3-가 높고 pH가 낮은 respiratory acidosis 양상이 확인된다. COPD AE에서 pH ≤ 7.35 혹은 PaCO2 ≥ 45 mmHg일 경우 비침습적 양압환기(noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV)의 적응증에 해당한다.
• 따라서 보기 중 NIPPV를 시행한다.
Tip
COPD 급성악화 정리 | |
급성 악화 치료 | SABA + 전신 스테로이드 + O2 NIV: PaCO2 > 45mmHg, pH < 7.35 Intubation: 의식저하, NIV 실패, 기도확보 어려움 |
CO2 narcosis | 높은 FiO2 → PaO2, SaO2는 회복되었으나 PaCO2 증가 → 의식저하 FiO2 감량 필요 |
오답 선지
• 이뇨제: 본 증례는 heart failure 등에 의한 volume overload로 인해 호흡곤란이 발생한 것이 아니므로 이뇨제 사용은 불필요하다.
• 항생제: 본 증례는 감염에 의해 COPD AE가 발생한 것이 의심되며 이에 대한 항생제 투여는 고려할 수 있으나, 현재 leukocytosis가 없고 CRP elevation이 minimal하여, 임상적으로 폐렴 등 세균성 감염을 급하게 치료해야 할 필요성은 높지 않다.
• 스테로이드: COPD AE의 경우 IV steroid는 중요한 치료 중 하나이지만, 본 증례는 respiratory acidosis를 해결하는 것이 더 중요하다.
• 기도삽관 및 기계환기: NIPPV가 실패할 때 주로 고려한다.
관련 이론
• COPD의 급성악화
Reference
• Harrison 21e, pp.2188-2189