임종평23-2 4교시, 45번 | 알렌의 서재

[임종평23-2]

10세 남아가 수업 시간에 갑자기 쓰러져서 응급실에 왔다. 3개월 전부터 물을 많이 마시고 소변량이 늘어서 밤에도 자주 깨서 화장실에 갔다고 하며 최근 두 달 동안 체중이 4 kg 정도 빠졌다고 한다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 32회/분, 체온 37.4℃이다. 키 140 cm(50~75백분위수), 체중 31 kg (15~25백분위수)이다. 입술과 혀가 말라 있고 숨 쉴 때 식초 냄새가 나며 숨을 가쁘게 쉰다. 피부는 차고 창백하고 의식은 혼미하다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 투여해야 하는 것은?

혈액: 백혈구 15,900/mm³, 혈색소 15.2 g/dL, 혈소판 342,000/mm³

Na⁺/K⁺/Cl^- 129/3.2/104 meq/L

아스파트산아미노기전달효소 20 U/L

알라닌아미노기전달효소 15 U/L

혈액요소질소/크레아티닌 18/1.27 mg/dL

포도당 405 mg/dL

동맥혈기체: pH 7.08, PaCO₂ 15.3 mmHg

PaO₂ 78.7 mmHg, HCO₃^- 3.6 meq/L

소변: 포도당 (3+), 케톤 (3+)

정답률 90%

누적 풀이 횟수 1,500+

평균 풀이 시간28초

나의 풀이 시간0초

CC	M/10, 실신
Hx
S/Sx	다음/다뇨/야뇨(3m), 체중감소(-4kg/2m) V/S 100/60 102 32 37.4, 140cm(50~75p), 31kg(15~25p) M/S stupor, dry lips/tongue, cold/pale skin, acetate-smelling breaths
Lab	Na⁺/K⁺↓, glc↑(405) ABGA: pH↓, PaCO₂↓, HCO₃^-↓ U/A: Glucose 3+, ketone 3+
Img
Etc

Imp: 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA), 1형 당뇨병(type I diabetes mellitus, T1DM)

해설

DM의 주요 증상과 hyperglycemia가 있고, dehydration과 ketosis를 동반한 high AG metabolic acidosis가 있으므로 DKA 진단 하, hypovolemia가 있으므로 N/S를 투여한다.

• 10세 남아가 실신을 주호소로 내원했다.

• M/S stupor이므로 단순 실신보다는 의식저하에 더 가깝다. 마른 입술/혀, 차가운 피부 등으로 보아 hypovolemic status로 보인다.

• 최근 다음/다뇨/체중감소 등 DM의 주요 증상이 있었고, 현재 random glucose > 200 mg/dL이 확인되므로 DM으로 진단한다. C-peptide는 주어지지 않았으나 나이와 BMI를 고려하면 T1DM일 가능성이 높다.

• ABGA상 pH 및 HCO₃^-가 매우 낮은 metabolic acidosis가 확인된다. Anion gap은 129 - 104 - 3.6 = 21.4로 high AG metabolic acidosis에 해당하며, U/A상 ketosis가 보이고, T1DM 가능성을 고려하면 DKA로 진단할 수 있다. 식초 향(acetate)의 날숨 또한 DKA의 특징적 양상이다.

• DKA의 우선적 치료는 IV hydration이다. 초기 수액으로 isotonic fluid인 N/S를 투여해야 한다.

Tip

• DKA, HHS

오답 선지

• 칼륨: 본 증례는 hypokalemia가 동반되어 있고, DKA 치료 중 insulin을 투여하게 되면 hypokalemia가 악화될 것이므로 반드시 K⁺ replacement를 진행해야 한다. 단, 가장 우선되는 치료는 아니며, severe hypovolemia에 대해서는 IV hydration이 우선되어야 한다.

• 중탄산염: HCO₃^-가 극심하게 낮은 경우 bicarbonate 투여를 고려할 수 있으나, 우선 IV hydration 및 insulin 투여와 필요시 K⁺ replacement가 선행되어야 한다.

• 5% 포도당: 본 증례는 hyperglycemia가 저명하므로 치료 초기에 5DW 투여는 부적절하다.

• 속효성 인슐린: DKA 치료의 중요한 부분이지만, severe hypovolemia에 대해서는 IV hydration이 우선되어야 한다.